Среди поражений глазных мышц при огнестрельных ранениях чаще всего наблюдаются параличи орбитального происхождения. Наиболее тяжелой формой поражения при этом является односторонняя полная офтал-моплегия; одновременно наблюдается также атрофия зрительного нерва и поражение тройничного нерва на этой стороне. Обусловлена офталмоплегия в большинстве случаев ранением области верхней глазной щели и вызвана переломом ограничивающих ее костей, чаще всего верхней стенки глазницы, или же разрывом, или сдавлением нервов у вершины глазницы. Иногда, однако, несмотря на несомненно очень тяжелое огнестрельное ранение глазницы, приводящее к поражению ряда нервов, отдельные нервы, имеющие отношение к иннервации глазных мышц, остаются неповрежденными.
Наряду с этими тяжелыми формами поражения глазодвигательного аппарата орбитального происхождения, при огнестрельных ранениях встречаются и более легкие, при которых имеется лишь изолированное поражение отдельных нервов или даже отдельных ветвей глазодвигательного нерва.
Относительно происхождения параличей глазных мышц орбитального происхождения при огнестрельных ранениях необходимо принять во внимание, что поражения нервов в глазнице могут иметь место не только при прямом огнестрельном ранении глазницы, но и при ранениях лицевого скелета, сопровождающихся переломами стенок глазницы, особенно при ранениях придаточных полостей носа.
Характерной особенностью параличей глазных мышц при огнестрельных ранениях глазницы является частое отсутствие диплопии, несмотря на наличие свежего паралитического косоглазия. Объясняется это тем, что огнестрельные ранения глазницы часто сопровождаются очень резким понижением остроты зрения на почве атрофии зрительного нерва или конту-зионных изменений глазного дна.
Значительно реже, чем орбитальные поражения глазодвигательного аппарата, при огнестрельных ранениях наблюдаются параличи глазных мышц, обусловленные внутричерепными поражениями соответствующих нервов. При этом могут иметь место поражения нервных стволов на основании мозга, поражения ядер и поражения между ядром и местом выхода нерва на основании мозга. В отличие от диагностики параличей орбитального происхождения топическая диагностика внутричерепных поражений нервов, имеющих отношение к глазодвигательному аппарату, нередко очень сложна. Большей частью она возможна лишь при учете других имеющихся неврологических симптомов.
Во время Великой Отечественной войны автор наблюдал следующие два случая тяжелых внутричерепных ранений глазодвигательного нерва.
О. Е- ранен 2/VIII 1942 г. осколком мины в правую теменную область. Была произведена трепанация черепа. Данные рентгенологического исследования от 28/VIII: в заднем отделе правой теменной кости вблизи правой половины ламбдовидного шва обширный дефект кости. В области средней черепной ямки, выше и немного кзади от спинки турецкого седла, два небольших металлических осколка. 12/IX левосторонняя гемианопсия без сохранения области желтого пятна. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения правого глаза равна 1,0, левого — 0,8. Со стороны правого глаза отмечены! кроме того, следующие изменения: небольшой птоз; правый глаз косит кнаружи. Движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу ограничены. При неврологическом исследовании отмечается левосторонний гемипарез.
В данном случае имелся альтернирующий синдром Вебера, состоящий в поражении пирамидных путей на одной стороне и глазодвигательного нерва — на другой. Это указывало на поражение глазодвигательного нерва в области ножки мозга.
Ч. А. ранен 19/VII 1943 г. осколком в голову. В правой височной области на уровне надбровной дуги рана диаметром в 0,5 см. 24/VII при рентгенологическом исследовании в правой височной области определяется небольшой костный дефект. В средней черепной ямке — металлический осколок, расположенный кверху от средней части пирамидки на расстоянии 1,5 см. 3/VIII раненый жалуется на двоение. Аиизокория: правый зрачок — 8 мм, левый— 5 мм. Зрачки не деформированы. Реакция зрачков на свет как прямая, так и содружественная отсутствует; отсутствует также и реакция на конвергенцию. Правый глаз слегка косит кнаружи. Движения правого глаза ограничены книзу, в особенности книзу кнаружи; кроме того, имеется небольшое ограничение подвижности кнутри, Движения левого глазного яблока свободны. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения обоих глаз равна 1,0. При неврологическом исследовании никаких симптомов, указывающих на поражение центральной нервной системы, не обнаружено,
Таким образом, в данном случае имелось двустороннее расстройство зрачковых реакций по типу полной неподвижности зрачков и парез нижней прямой мышцы на правом глазу. Развитие абсолютной неподвижности зрачка на левом глазу как единственный симптом поражения глазодвигательного нерва на этой стороне указывает на ядерную локализацию процесса. Еще больше подтверждается это наличием таких же зрачковых расстройств и па правом глазу, так как оба мелкоклеточных ядра расположены на дне сильвиева водопровода по обе стороны от средней линии, очень близко друг от друга. При такой локализации парез нижней прямой мышцы на правом глазу объясняется частичным поражением крупноклеточного ядра в заднем его отделе. В основе поражения лежат, вероятно, мелкие множественные кровоизлияния в области ядер глазодвигательного нерва.
Кроме параличей наружных глазных мышц, при огнестрельных ранениях черепа наблюдаются параличи лицевого нерва, приводящие к развитию паралитического лагофталма.
Параличи взгляда на почве поражения моторных центров иди путей, координирующих движения отдельных групп глазных мышц, редко наблюдаются при огнестрельных ранениях. Объясняется это тем, что при тяжелом общем состоянии, связанном с подобного рода ранениями, редко можно произвести необходимые исследования глазодвигательного аппарата. В связи с этим представляет интерес следующее наблюдение У. Х.Муса-бейли.
Ф. ранен осколком в левую височную область. Правый глаз без изменений; слева— лагофталм. Острота зрения левого глаза равна 0.7. Голова и оба глаза повернуты вправо. Ассоциированные движения влево невозможны, движения вверх и вниз сохранены. Конвергенция не нарушена. Правосторонняя гемиплегия.
В данном случае имеется ассоциированный паралич взгляда влево в сочетании с параличом левого лицевого нерва и правосторонней гемипле-гией. Паралич взгляда влево вызван кровоизлияниями в левой половине варолиева моста; поражение при этом ядра отводящего нерва, являющегося одновременно центром взгляда, вызвало паралич взгляда влево. Паралич лицевого нерва объясняется тем, что волокна нерва образуют петлю вокруг ядра отводящего нерва. Правосторонняя гемиплегия обусловлена поражением пирамидных путей в варолиевом мосту.

Похожие темы

• Хирургическая обработка при разрушении или размозжении глазного яблока
• Характер изменений поля зрения и связь их с ранениями черепа
• Синдром «электрического разряда»
• Рентгенологические методы диагностики
• Рентгенографическое исследование