В течение трех послевоенных лет в клинике И. Ф. Коппа роговичные швы были наложены в 90 случаях при наличии ран длиной от 2 до 20 мм. В. А. Панева, наблюдавшая этих больных, отметила, что сквозные роговичные швы обеспечили хорошее сближение краев раны в 77,0% случаев и образование линейного рубца в 54,0%. При больших ранах иногда тоже удавалось получить линейный рубец (в 9 случаях из 23). В 67,0% случаев передняя камера восстанавливалась в течение 1 —2 суток; в остальных случаях ее восстановление задерживалось из-за наличия дефектов в ткани роговицы, размозжения краев раны, повышения внутриглазного давления или погрешностей в технике наложения швов. До операции, во время и после, операции проводилась местная пенициллинотерапия. Это давало возможность успешно производить хирургическую обработку и наложение швов даже в поздние сроки. И. Ф. Копя считает, что при отсутствии явных признаков гнойной инфекции в ране иссечение выпавших тканей и наложение швов возможно независимо от срока, прошедшего после ранения.
При явных признаках гнойной инфекции операция производилась им после нескольких дней подготовительной терапии (общая тканевая терапия, местная пенициллинотерапия в виде частых закапываний и субконъюнк-
ивальных инъекций). Во время операции пенициллин вводили в камеры глаза, а после операции продолжали закапывания и инъекции пенициллина под конъюнктиву. Лечебного эффекта не было получено только при развитии инфекции в стекловидном теле. Даже введение пенициллина в полость
текловидного тела не спасало в этих случаях глаз от энуклеации. Во всех случаях местное хирургическое и медикаментозное лечение
)аны должно сочетаться с лечебными мероприятиями общего характера, целью которых является стимулировать защитные силы целостного организма. Особенно важно добиться успокоения болей и обеспечить отдых раненому, находящемуся нередко в состоянии чрезмерного возбуждения или угнетения в первые часы и дни после ранения.
Таким образом, благодаря тому вниманию, которое уделяли советские офталмологи в годы войны и в послевоенные годы проблеме хирургической обработки проникающих ран глазного яблока, удалось собрать весьма ценные новые клинические и экспериментальные материалы и подвергнуть их критическому рассмотрению. Оказалось возможным пересмотреть некоторые старые установки и наметить ряд новых положений.
В настоящее время можно считать установленным следующее:
1. Значительная часть огнестрельных проникающих ран глазного яблока нуждается в хирургической обработке. Исключение составляют линейные раны с хорошо адаптированными краями, без тенденции к зиянию и без выпадения или ущемления в ране внутриглазных тканей.
2. Чтобы судить об истинных размерах, характере и форме склеральных ран, необходимо осторожно отделить покрывающую их, обычно отечную и пропитанную кровью конъюнктиву. Только после этого можно определить, нуждается ли рана склеры в хирургической обработке, и выбрать нужный метод операции.
3. Хирургическая обработка проникающих ран может и должна производиться не только в ранние сроки (первые 24—48 часов), когда она особенно показана, но и в значительно более позднем периоде, если она почему-либо не была сделана своевременно. Местная и общая пенициллинотерапия до, во время и после операции, а также местное и общее применение сульфаниламидов расширяют показания к хирургической обработке ран.
4. Основными задачами хирургической обработки проникающих ран являются:
а) полное освобождение раны от выпавших в нее или ущемленных и спаявшихся с ее краями внутриглазных тканей, а также крайне экономное отсечение размозженных или некротизировавшихся участков краев раны;
б) плотное и прочное закрытие раны, имеющее целью хорошую адаптацию и смыкание ее краев на всем протяжении.
.5. Иссечение выпавших в рану частей радужной оболочки или ци-лиарного тела значительно облегчается, если в переднюю камеру и под конъюнктиву вводят предварительно 0,2—0,3 см8 раствора адреналина с кокаином. Выстоящее в ране цилиарное тело следует осторожно отсечь, а затем при затягивании склеральных швов слегка отдавливать шпателем.
И. Ф. Копп (1944) считает возможным в отдельных случаях вправлять выпавшее цилиарное тело, если с момента ранения прошло очень короткое время.
До отсечения выпавших тканей их нужно особо тщательно отделить от краев раны шпателем или тупыми крючками, чтобы по возможности предупредить вторичное образование передних синехий. С той же целью следует после закрытия роговичной раны швами ввести в переднюю камеру из шприца пузырек стерильного воздуха или заполнить камеру физиологическим раствором, раствором пенициллина или альбуцида.
6. Лучшим из ныне существующих способов закрытия проникающих ран является наложение роговичных и склеральных швов. Их следует накладывать во всех случаях, когда после отсечения выпавших тканей имеется зияние раны (независимо от ее размера). Исключение составляют совершенно спавшиеся глаза с особенно большими рваными лоскутными ранами и с потерей большей части внутриглазных сред. В этих случаях, если нет надежды на сохранение хотя бы слепого глаза, следует произвести первичную энуклеацию. Второе исключение представляют раны с большим дефектом ткани роговицы или склеры, препятствующим хорошей адаптации и плотному сближению краев раны швами. Закрытие таких ран возможно, повидимому, либо с помощью конъюнктивального покрытия, либо путем тектонической пересадки роговицы или склеры (Е. А. Чечик-Кунина, И. Ф. Копп, П. В. Преображенский). Вопрос о выборе того или другого метода при этих ранах находится пока в стадии изучения.
7. Сквозные швы на роговицу и склеру лучше фиксируют края раны, чем несквозные, и заслуживают предпочтения. Лучшим материалом для швов на роговицу является тонкий шелк, для швов на склеру—тонкий кетгут или также тонкий шелк, который либо выводят через конъюнктиву, либо оставляют под ней. Для прошивания роговицы нужны малые круглые иглы, для швов на склеру более удобны тонкие иглы с режущими краями. Фиксация краев раны роговичным пинцетом Б. Л. Поляка весьма облегчает наложение швов. Этот пинцет имеет концы в виде развилки и позволяет прошивать оболочки глаза не только изнутри кнаружи, но и снаружи внутрь. При роговично-склеральных ранах первый шов нужно накладывать в области лимба. При больших ранах промежутки между швами не должны превышать 3—4 мм. Снимать швы рекомендуется не раньше 10—12-го дня, притом с большой осторожностью во избежание нового расхождения краев раны.
8. Если при хирургической обработке зияющей раны конкретные условия в полевом госпитале делают невозможным наложение швов на роговицу и склеру (например, при недостаточной квалификации окулиста или при отсутствии нужного оснащения), следует закрывать такую рану хотя бы конъюнктивальным лоскутом, натягивая его в том направлении, которое может помочь сближению краев раны. В настоящее время нет еще достаточных оснований для полного отказа от применения метода конъюнктивальной пластики. Как упоминалось выше, он может быть в отдельных случаях применен также для закрытия ран с большим дефектом ткани. В этих случаях следует брать возможно более толстый конъюнкти-вальный лоскут вместе с субконъюнктивальной тканью.
Совершенно нерешенным остается до настоящего времени вопрос о том, нужно ли при сквозных ранениях глаза закрывать не только входное, но и выходное отверстие (в заднем отделе склеры) и какова должна быть техника этого вмешательства. По атому вопросу почти вовсе нет фактического материала. Только первые шаги сделаны и в изучении вопроса о тектонической пересадке роговицы и склеры для замещения или закрытия дефекта ткани в ране. Этот вопрос является существенной частью общей проблемы хирургического закрытия проникающих ран глаза и, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении.
Нельзя считать достаточным и опыт по наложению роговичных и склеральных швов — метод, которым должны владеть все офталмохи-рурги. Отдавая преимущество этому методу, следует в то ще время иметь в виду, что он также не является совершенным, так как в части случаев и после наложения швов как в клинике, так и в эксперименте наблюдалось развитие опасных для глаза внутриглазных шварт из области рубца.
Поэтому, наряду с широким внедрением этого метода в практику офталмохирур-гов, необходимо продолжить клиническое и экспериментальное исследование по вопросу хирургического закрытия проникающих ран глазного яблока в поисках новых, более совершенных путей разрешения этой сложной и исключительно актуальной проблемы военно-полевой офталмохирургии.

Похожие темы

• Физиотерапевтические мероприятия
• Теоретическое обоснование метода консервации
• Реакция тканей на внедрение в глаз инородных тел
• Подготовка раненых к операции
• Хирургическая обработка ран глазного яблока