Великая Отечественная война 1941—1945 гг. возложила на советских офталмологов, помимо общих задач медицинской службы, особо важную ответственную, трудную и почетную задачу борьбы с наиболее тяжелой инвалидностью — слепотой.
Настоящий труд «Огнестрельные ранения и повреждения глаз» дает представление овеем том новом и полезном, что внесли советские офталмо-логи в оказание эффективной лечебной помощи глазным раненым с целью вернуть их в более ранние сроки в строй, а при тяжелых повреждениях глаз — предотвратить слепоту.
Следует указать, что приведенные статистические данные, проверенные в отношении их достоверности, являются новыми в области военной офтал-мологии, превосходящими по количеству наблюдений и их качеству все предшествующие разнородные статистические показатели различных авторов^
Эволюция и эффективность методов лечения огнестрельных ранений
и повреждений глаз
Об эволюции методов лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз в период Великой Отечественной войны говорилось выше (см. главу IV" общей части и главы специальной части). Следует отметить, что разработанная и принятая методика исследования и лечения, особенно в условиях войны, быстро становилась достоянием громадного большинства офталмологов. Все эти методы применялись преемственно на различных этапах. эвакуации по единой выработанной и утвержденной методике в тесном содружестве офталмологов с врачами других специальностей.
Лечение проводилось при постоянном стремлении всех медицинских работников создать наиболее благоприятные условия в отношении размещения раненых, предоставления им покоя, надлежащего ухода, доброкачественного питания и т. д. Следует при этом отметить, что нет ни одного вида повреждения глаз, прв котором не были испробованы новые методы, усовершенствованы прежние или же не применены давно известные, но забытые способы диагностики и лечения. К таким методам, которые широко применяло большинство офталмологов в Великую Отечественную войну, следует отнести комплексное лечение, имеющее своей целью не только лечение пораженного органа -__
глаза, но и всего организма в целом.
К одному из таких методов лечения, особенно комбинированных ранений (ранения черепа, челюстно-лицевые ранения и т. д.), относится очень, широкое применение сульфаниламидных препаратов.
Из этих препаратов большое распространение получил как на фронте, так и в тылу альбуцид.
Эффективность лечебного действия этого препарата была доказана экспериментальными и клиническими наблюдениями советских офтал-мологов.
Широко практиковались, особенно в тыловых эвакогоспиталях, и физические методы лечения (фототерапия, гальвано-ионотерапия, диатермия, парафинотерапия, УВЧ терапия и т. д.).
Опыт показал, что терапевтическая эффективность этих методов была тем выше, чем раньше {от момента ранения) они применялись. Особенно' эффективной оказалась парафинотерапия до и после пластических оперативных вмешательств, при некоторых повреждениях глазного яблока и при его осложнениях, например,кровоизлияниях в глаз, иридоциклитах и т.д.; при гемофталме наибольшее преимущество имела диатермия с последующим иод:ионофорезом.
В годы войны во многих лечебных учреждениях начала широко проводиться тканевая терапия по В. ГГ. Филатову, особенно при тяжелых поражениях и их осложнениях (гемофталм, иридоциклиты и т. д.) и, по данным ряда авторов, с положительными результатами.
Вполне заслуженно большое внимание офталмологи уделяли в Великую Отечественную войну переливанию крови. Об эффективности такого метода лечения опубликовано много работ офталмологов лечебных учреждений различных этапов эвакуации.
Большой эффект получен и после оперативных вмешательств по поводу последствий огнестрельных ранений и повреждений глаз (вторичные катаракты, полное заращение и сращение зрачка и т. д.),
Даже в очень трудной области печения вторичной глаукомы В. П. Филатовым и его учениками предложены и усовершенствованы различные методы терапии этого грозного осложнения повреждений глазного яблока (раннее применение анестезирующих веществ — ретробульбарные инъекции 2% раствора новокаина с адреналином, раннее закрытие фистул роговицы, задняя склеротомия, так называемая двойная иридэктомия и др.).
Эффективность методов лечения обычно оценивают по клинико-анато-мическим исходам, на которые, как известно, влияет ряд факторов. В связи с этим необходимо остановиться на вопросе о влиянии характера повреждений на течение и исходы.
екциеа света; остаточное зрение — от — с правильной проекцией света до 0,04
с коррекцией.
Необходимо отметить, что, согласно официальным указаниям, к воен-ноослепшим отнесены лица, которые в результате повреждений имеют остроту зрения на оба глаза, равную от полной слепоты (острота зрения равна нулю) до 0,04 с коррекцией. Но при этом учитывалось и состояние поля зрения, при резкой степени сужения которого очень нарушается ориентировка в пространстве.
Процент военноослепших (по отношению к общему числу пораженных в глаз) равен 3,9, ас полной гибелью одного глаза (атрофия глазного яблока, анофталм) — 38,8. Эти показатели трудно сравнивать с неполными статистическими данными, опубликованными в литературе и отчетах за прежние войны. Но все же в Великую Отечественную войну удельный вес слепоты на оба глаза и полная гибель глаза наблюдались реже, чем в прошлые войны (до первой мировой войны включительно.)Так, в одной из французских армий в первую мировую войну, по данным Бевиньона (Beuvignon), слепота на один глаз равнялась 45,0%, на оба глаза [Миньон (Mignon)]— 6,8%. Утгофф среди 600 глазных раненых, которых он наблюдал в 1916 г. в корпусном госпитале, установил 46,0% полной гибели глаз. По данным Вессели (Wessely), в германской армии в ту же войну. в результате ранений погибло 55,0% поврежденных глаз, 15,0% слепых глаз удалось сохранить и лишь в 30,0% сохранилось зрение.
Изучение материалов Великой Отечественной войны показало на тесную зависимость клинико-анатомических и функциональных исходов от характера повреждений глаз. Так, абсолютная слепота наблюдалась преимущественно после сквозных ранений глазного яблока, проникающих его ранений и ранений глазницы и в меньшей степени после контузий глаз, их ожогов и иепрсникающих ранений глазного яблока.

Несмотря на отмеченные выше бесспорные достижения в области отечественной военной офталмологии, предстоит еще большая работа по дальнейшему усовершенствованию лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз. Это касается как организационной, так и лечебной стороны вопроса.
Опыт Великой Отечественной войны показал на необходимость постоянной и неослабевающей подготовки офталмслогов, знающих офтал-мохирургические методы лечения повреждений органа зрения, в особенности методы хирургической обработки ран придатков глаза, глазного яблока и глазницы и извлечения инородных тел.
Для руководства этой помощью необходимы высококвалифицированные офталмологи, хорошо знакомые с организационными вопросами военно-медицинской службы Советской Армии.
Следует учесть при этом большую положительную роль, которую сыграли в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. в деле организации и руководства глазной помощью действующей армии главные окулисты фронтов и исполняющие обязанности армейских окулистов.
Трудно переоценить значение той большой работы, которая была проведена на всех фронтах по подготовке общевойсковых врачей и среднего медицинского персонала по оказанию помощи при повреждениях и заболеваниях глаз. Здесь исключительную роль сыграли подвижные офталмологические группы, работавшие в тесном контакте с группами по другим специальностям, а также постоянные специализированные госпитали во фронтовых и армейских районах для лечения раненных в голову и шею. Нельзя не учесть того обстоятельства, что совместная работа различных спе циалистов в одном лечебном учреждении, несомненно, способствовала эффективному лечению наиболее часто встречаемых комбинированных ранений.
Крайне необходимой была работа офталмологов и в сортировочное эвакуационных госпиталях.
При подготовке офталмологов нельзя забывать и очень важный раздел военной офталмологии — вопросы военно-врачебной экспертизы.
Военный офталмолог должен быть не только опытным офталмохирур-гом,— он должен быть опытным офталмологом в широком понимании этого слова, авторитетным врачом-экспертом, знающим условия военного труда в различных родах войск.
Для работы в условиях полевой обстановки необходимо соответственно современным требованиям специальное оснащение офтальмологическими аппаратами, приборами и хирургическим инструментарием, а также корригирующими очками и глазными протезами.
Опыт Великой Отечественной войны показал целесообразность проведения ряда практических мероприятий. К ним относятся:
а) приближение офталмологической помощи к войсковому -району;
б) систематическое лечение пораженных в глаз в пути во время их эвакуации в военно-санитарных поездах и на санитарко-тракепортвых судах;
в) строгое соблюдение с учетом боевой обстановки показаний и противопоказаний к эвакуации, правильный выбор вида транспорта для определенных категорий пораженных в глаз, а также соблюдение правил послеоперационного режима;
г) необходимость применять общие лечебные мероприятия, которые способствовали бы предупреждению развития тяж злых патологических процессов, приводящих к гибели глаз в тех случаях, когда при создавшейся боевой обстановке отсутствует возможность скорейшего (считая от момента ранения) оказания офталмологической помощи.
Особое внимание должно быть обращено на организацию скорой электромагнитной помощи и приближение ее, чтобы в зависимости от боевой обстановки она могла быть оказана по возможности в 1—2-е сутки (от момента ранения).
Немалую роль в этом деле должна сыграть санитарная авиация.
Основными вопросами, касающимися лечебной стороны, является необходимость дальнейшего клинико-экспериментального и патологоана-томического изучения вопроса о хирургической обработке ран глазного яблока с обязательным учетом отдаленных результатов лечения.
При этих экспериментальных исследованиях должны быть учтены особенности огнестрельных ран глаз и реальный срок оказания квалифицированной глазной помощи.
Следует подчеркнуть, что правильность выводов советских офтал-мологов о большом практическом значении сближения краев раны при лечении проникающих ранений глазного яблока не подлежит никакому сомнению. Но вопрос о сущности патологоанатомических изменений при травме глаза, а также о частоте развития инфекции при огнестрельных его ранениях остается все еще не решенным. Это прежде всего относится,, как указывает большинство авторов, к защищаемым Э. Ф: Левкое вой следующим положениям: о значении избыточной регенерации клеточных элементов роговицы и склеры в гибели глаза при проникающем его ранении, об отсутствии участия сосудов в заживлении ран роговицы, в недооценке роли эписклеры и отрицании ведущей роли грануляционного процесса в заживлении ран глазного яблока.
Очень важно усовершенствование методов диагностики и извлечения немагнитных осколков из глаза и глазницы, а также дальнейшие наблюдения за отдаленными результатами комплексного лечения свежих контузий глазного яблока. Особое внимание должно быть обращено на изучение патологической анатомии контузий глаза и его последствий (травматическая глаукома) на основе больших экспериментальных исследований.
Необходимо дальнейшее усовершенствование методов рентгенологического определения локализации инородных тел в глазу и в глазнице, в особенности при свежих ранах, а также внедрение в^широкуго практику стереорентгенографического метода локализации инородных тел в глазнице и метода гониоскопии.
Особого внимания заслуживает дальнейшее изучение всего комплекса вопросов, связанных с проблемой сохранения тяжело поврежденного глаза и предотвращения тяжелых последствий и осложнений, как вторичная глаукома, иридоциклиты, травматическая инфекция, отслойка сетчатки и т. д.
Изучение этиологии, патогенеза, предупреждения и лечения симпатического воспаления является одной из актуальных проблем военной офталмологии.
Не менее важно изучение вопроса о лечении комбинированных повреждений глаз, черепа и придаточных полостей носа.
В связи с повреждением век, в особенности причиненных ожогами, следует указать на необходимость дальнейшего изучения вопроса о келоид-пых рубцах, причинах их развития, профилактике и лечении.
Очень актуальным является вопрос о механизме огнестрельных ранений и повреждений органа зрения. Это изучение должно проводиться путем экспериментальных исследований с учетом применения современного оружия.
Большое значение имеет профилактика повреждений глаз в мирное и особенно в военное время. Как покавал опыт войны, травматизм органа зрения наблюдался в технических мастерских вследствие несоблюдения правил и инструкций по санитарно-техническому надзору, а также-при боевой подготовке из-за несоблюдения приказов и инструкций во время занятий в поле при применении взрывчатых веществ и т. д.
Исключительное значение приобретает проблема лечения военной слепоты и трудоустройства военноослепших. Одновременно неотложной задачей является дальнейшее изучение вопросов, связанных с коррекцией зрения у слабозрячих инвалидов (телескопические очки), а также средств, помогающих ослепшим ориентироваться в пространстве.
Еще в годы Великой Отечественной войны советские конструкторы (А. А. Качугии и др.), исходя из известного ранее принципа фотоэлементов, начали работу по конструированию приборов, помогающих военноослеп-шим ориентироваться в пространстве, а также и для других более сложны.* целей (чтение). Были изготовлены первые, правда, несовершенные, образцы приборов. В настоящее время эта очень важная работа продолжается.
Итак, советские офталмологи добились значительных успехов в лечении огнестрельных ранений и повреждений глаз. Их опыт выдвинул с особой остротой ряд вопросов, подлежащих дальнейшему всестороннему и углубленному изучению на основе современных достижений отечественной наука.

Синдром «электрического разряда» наблюдается при огнестрельных ранениях черепа с поражением оболочек и состоит в том, что при наклонении головы возникает ощущение электрического тока, иррадиирующего в конечности. Симптом этот поздний. Возникает он в связи с процессами рубцевания твердой мозговой оболочки. Для офталмологов этот симптом представляет интерес потому, что он чаще всего наблюдается при ранениях затылочной доли и иногда отмечается наряду с гомонимной гемианопсией.
Гомонимная гемианопсия вызывается разрушением или временным выключением зрительных путей и связанных с нимиучастков коры затылочной доли, имеющих отношение к акту зрения. Наряду с этим, огнестрельные ранения могут быть причиной развития ряда симптомов со стороны органа зрения, обусловленных явлениями раздражения коры затылочной доли. Сюда относятся зрительные галлюцинации и фотопсии.
Фотопсии представляют собой субъективные световые явления, не имеющие характера определенных фигур и объектов. В большинстве случаев они проявляются в виде множественных мелькающих бесцветных пятен, искр и полос, появляющихся в определенных участках поля зрения. Гораздо реже эти фотопсии бывают окрашены в тот или иной цвет.'
Зрительные галлюцинации по своему содержанию весьма разнообразны. Иногда раненый видит приближающихся к нему различных животных , иногда — фигуры людей или какие-нибудь неодушевленные предметы. Галлюцинации после огнестрельных ранений имеют некоторые общие черты. Сюда относится однообразие их содержания в каждом отдельном случае, а также и то обстоятельство, что все кажущиеся раненому фигуры и объекты находятся не в состоянии покоя, а в движении. По мнению Клейста, однообразие и подвижность зрительных галлюцинаций указывают на то, что в основе этих галлюцинаций лежит раздражение определенных, резко ограниченных участков коры затылочной доли, причем раздражение захватывает и оптически моторную зону. Фотопсии и зрительные галлюцинации наблюдаются только в первое время после ранения, появляясь в подавляющем большинстве случаев в выпавших половинах поля зрения. В дальнейшем в связи с затиханием явлений раздражения они прекращаются.
Судя по литературным данным, как фотопсии, так и зрительные галлюцинации после огнестрельных ранений наблюдаются редко. Вместе с тем трудно составить правильное представление об их фактической частоте, так как обстановка военного времени далеко не всегда дает возможность собрать анамнез с достаточной для этих целей тщательностью,
Во время первой мировой войны Бест на 86 случаев гемианопсий при свежих огнестрельных ранениях наблюдал зрительные галлюцинации только два раза.
Во время Великой Отечественной войны автор наблюдал 66 случаев гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа и лишь один из раненых указал на наличие зрительных галлюцинаций. Вкратце эта история болезни приводится ниже.
К. Н. ранен 27/IX 1941 г. осколком мины в правую затылочную область. После ранения в течение недели ничего не видел. На протяжении этого периода появились зрительные галлюцинации в левой половине поля зрения. Видел горбатых карликов с длинными бородами и ряд других уродливых фигур, находившихся в движении. В дальнейшем острота зрения постепенно стала восстанавливаться. При исследовании в апреле 1942 г. найдено следующее: в затылочной области справа имеется незаживающий свищ. Трепанации черепа не было произведено. На рентгенограмме черепа в верхнем отделе затылочной кости справа виден округлый дефект размером 1,5x1,5 см с нечеткими краями и группой мелких костных и металлических осколков у нижне-внутрен-него края дефекта. Острота зрения обоих глаз равна 1,0. Глазное дно обоих глаз без изменений. Поле зрения: на обоих глазах имеется абсолютная центральная гемиано-пическая скотома.
В данном случае зрительные галлюцинации носили устрашающий характер. Эту особенность отмечают иногда и другие авторы. Так, в одном из случаев Утгоффа, относящемся к периоду первой мировой войны, раненый на протяжении 2 недель после трепанации черепа, произведенной в связи с осколочным ранением затылочной области, жаловался на зрительные галлюцинации: он видел движущихся калек, уродливых детей, руки мертвецов.
В некоторых случаях зрительные галлюцинации проявляются в виде кортикальной метаморфопсии, что наблюдал Л. А. Дымшиц. Кортикальная метаморфопсия состояла в неправильном восприятии контуров предметов, которые казались искривленными и исковерканными.
В другом случае по наблюдениям того же автора раненый, находившийся в полевом госпитале в лесу, отмечал, что всякий раз при взгляде на ствол дерева, стоявшего против его койки, он необычайно ясно различал во всех деталях миниатюрный работающий механический двигатель. Интересно, что, хотя в данном случае содержанием галлюцинации был веодушевленный предмет, все же и здесь зрительные образы содержали элементы движения.

Ш. М, ранен 9/IX 1942г. в затылочную область. 10/Х операция. Рассечен раневой канал, соединяющий входное и выходное отиерстиев затылочной области слева. Удалена значительная гематома. Дефектов костей черепа не обнаружено. 15/1 1943 г. повторная операции по поводу длительно не заживающего свища затылочной области. Обнаружен дефект наружной пластинки размером 2,5x1 см. Внутренняя пластинка с трещиной, покрытой грануляциями. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Офталмо-логические данные от 3/11: острота зрения правого глаза равна 0,5, левого глаза —0,3; глазное дно обоих глаз без изменений. Поле зрения: правосторонняя гемианопсия без сохранения области желтого пятна. Реакое сужение левых половин поля зрения на левом глазу — до 30—40", а на правом — до 15—20° (рис. 89).
Ко второй группе относятся случаи, в которых при гомонимной гемианопсии размеры и положение выпавших частей поля на обеих глазах различны. К этой группе откосится следующее наблюдение.
Т. Ф. ранен 14/XI 1943 г. осколком мины в правую аатылочнотеменную область. 17/XI—трепанация черепа. Из мозгового вещества на глубине 6—7 см удалены костные осколки.Данные рентгенологического исследования от 15/1 1944 г.: на границе затылочной и теменной кости справа круглый дефект. Офталмологические данные от 11/]: острота зрения обоих глаз равна 0,1; глазное дно обоих глаз без изменений. Поле зрения: частичная левосторонняя гемианопсия по типу квадрантной. Скотомы в сохранившихся участках поля зрения. Область желтого пятна на правом глазу сохранена на 5°, на левом—не сохранена1. Асимметрия дефектов поля зрения в данном случае проявляется как в конфигурации, так и в расположении скотом.
Наиболее удовлетворительное объяснение развития асимметричных дефектов поля зрения при гомонимных гемиаиопсиях на почве огнестрельных ранений черепа дает Кдейст. Согласно теории Клейста, волокна, идущие от идентичных мест сетчаток обоих глаз, заканчиваются в двух слоях расщепленного IV слоя, а именно: в слоях iVa и IVc по Бродману, или lamina granulans interna superlicialis и lamina granulans interna profunda по другой терминологии. Поля, соответствующие отдельным идентичным точкам обеих сетчаток, лежат при этом друг над другом, а не рядом, в шахматном порядке, как этого требует теория Вильбранда (Will brand;. Слияние зрительных возбуждений, исходящих из идентичных точек сетчаток обоих глаз, происходит в слое IVb по Бродману (или lamina intermedia) за счет больших звездчатых ганглиоз-ных клеток.
Частое развитие асимметричных дефектов ноля зрения при гомоним-ной гемианопсии на почве огнестрельных ранений по Клейсту объясняется следующим образом. При огнестрельных ранениях чаще, чем при заболеваниях головного мозга, может иметь место неравномерноз поражение обоих слоев laminae granulans internae. Этому способствует и ббльшая складчатость коры в области fissurae calcarinae. Надо учесть и то обстоятельство, что кровоизлияния, отеки, воспалительные процессы и размягчения мозга могут распространяться в различных слоях laminae granulans internae одинаково быстро и интенсивно. Неодинаковое поражение laminae granulans internae superficialis и profundae должно привести к развитию асимметрич.-ных дефектов поля зрения, так как в этих слоях заканчиваются непере-крещенные и перекрещенные волокна, идущие от идентичных точек сетчаток обоих глаз.

На почве поражений тройничного нерва развиваются расстройства чувствительности и невропаралитический кератит. Изменения чувствительности в большинстве случаев выражаются в виде понижения или полной потери чувствительности, вызванных понижением или полным прекращением проводимости пораженных нервных волокон. В более редких случаях травма сопровождается раздражением поврежденного нерва, что приводит к болям и развитию гиперестезии в иннервируемой области. Со стороны глаза обычно наблюдается понижение или отсутствие чувствительности роговицы и конъюнктивы, выражающееся в понижении или отсутствии роговичного и конъюнктивального рефлекса. Одновременно наблюдается гипо- или анестезия кожи век и лба при поражении первой ветви тройничного нерва и более распространенные расстройства кожной чувствительности при поражениях, кроме того, и других ветвей.
Невропаралитический кератит в большинстве случаев приводит к развитию вяло протекающих язв роговицы. Наряду с этим, встречаются и другие, более редкие формы кератитов.
Поражения тройничного нерва при огнестрельных ранениях наблюдаются относительно редко. Особенно редко при этом отмечалось развитие невропаралитического кератита, который во время первой мировой войны был описан только в 5 случаях.
Ниже приводится краткое описание одного случая невропаралитического кератита, наблюдавшегося во время Великой Отечественной войны.
Г. А. ранен 18/V 1942 г. осколком мины в левую височную область с последующей потерей сознания в течение 2 часов. Вскоре после ранения произведена трепанация черепа. Со стороны нервной системы при осмотре 29/V отмечен паралич левого отводящего нерва и резкое понижение чувствительности во всей области, иннервируемой левым тройничным нервом. 20/VIII при рентгенологическом исследовании обнаружен ъ области левой подвисочной ямка большой треугольный костный дефект, на фоне которого видны мелкие костные осколки. В полости черепа определяются три металлических осколка, один из них расположен у самой верхушки левой пирамидки.
В конце декабря у раненого появились боли при надавливании на левую глазничную ветвь тройничного нерва, отдававшие в сшшку носа. 10/1 1943 г. раненый впервые пожаловался на резь в левом глазу. Через несколько дней у него на этом глазу развился невропаралитический кератит в виде упорной, вяло протекающей язвы роговицы. Процесс удалось приостановить только через 2 месяца после производства постоянной блефароррафии.
Основные симптомы, наблюдавшиеся в этом случае, обусловлены локализацией внутричерепного осколка, Отводящий нерв на своем пути от основания мозга к глазнице проходит через верхушку пирамиды. Гассеров узел расположен на передней поверхности пирамиды между листками твердой мозговой оболочки. Так как один из металлических внутричерепных оеколков расположен непосредственно впереди верхушки пирамиды, то такая локализация осколка вполне объясняет как имевшийся паралич отводящего нерва, так и ранение тройничного нерва. Позднее развитие невропаралитического кератита (через 8 месяцев после ранения) объясняется поздним развитием anaesthesia dolorosa в области первой ветви тройничного нерва. Последнее показывает, что в патогенезе невропаралитического кератита существенное значение имеет раздражение волокон тройничного нерва.

Лагранж во время первой мировой войны удалял магнитом инородные тела из передних отделов глазницы, но для удаления их ив задних отделдв часто считал необходимым прибегать к такому серьезному вмешательству, как операция Крёнлейна. Во время Великой Отечественной войны офталмохирурги прибегали к операции Крёнлейна при извлечении инородных тел из глазницы лишь в единичных случаях. Следует отметить, что в ряде случаев при извлечении крупных осколков из глазницы целесообразно использовать доступ к ним через придаточные пазухи носа.
Извлечение из глазницы инородных тел, частично внедрившихся или в полость черепа, или в придаточные пазухи, проводилось офталмохирургамиили самостоятельно, или совместно с ринологом или нейрохирургом.
По степени трудности извлечение инородных тел из глазницы можно разбить на несколько групп.
Наименьшие трудности представляет извлечение осколка ео время или после энуклеации, особенно в ранние сроки после ранения. Строго говоря, часто это даже нельзя назвать операцией, скорее это магнитная проба. Если отмечается подтягивание тканей к магниту, операцию продолжают. Если магнитная проба отрицательна, то, в зависимости от величины осколка, операцию или прекращают, или делают дополнительные разрезы мягких тканей и продолжают дальнейшие поиски осколка. Не извлеченные после энуклеации осколки могут обусловить развитие инфекционного процесса, а иногда они препятствуют ношению протеза.
Значительно большие трудности иногда представляет извлечение инородных тел из глазницы, если глазное яблоко сохранено.

По данным Н. И. Шимкииа (1916), основанным на материалах первой мировой войны, исходы ранений глазницы были исключительно тяжелыми: «ранение глазницы ведет неминуемо к гибели глаза, и его приходится вылу-щать или производить экзентерацию».
В Великую Отечественную войну ранения глазницы также были чрезвычайно тяжелыми, но, благодаря организации специализированной помощи, исходы были более благоприятными; в значительном проценте случаев удавалось сохранить не только глазное яблоко, но и его функции. Анофталм составил 45,1% ранений глазницы. В 27,5% глаз был сохранен, но острота зрения равнялась нулю или светоощущению.
Летальные исходы при ранениях глазницы отмечались исключительно при комбинированных ранениях глазницы; при изолированных ранениях глазницы летальность равнялась нулю.
Глазнично-лицевые ранения лишь в единичных случаях заканчивались смертельно, главным образом вследствие повреждения крупных сосудов; все же остальные летальные исходы наблюдались при ранениях, проникающих в черепно-мозговую полость. Причиной смерти являлись обширные разрушения самого вещества головного мозга и развитие гнойного процесса в черепно-мозговой полости (гнойные менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга).
Исключительно важную роль в летальных исходах при глазнично-черепных ранениях играло одновременное поражение придаточных пазух носа (особенно лобной и решетчатой).

Полученные успехи в этой области позволяют согласиться с положением А. А. Колена, что, за исключением некоторых случаев (наличие больших костных дефектов глазницы, образующих сообщение последних с полостью черепа или придаточными полостями носа), возможно устранить любую деформацию и восстановить нормальные соотношения тканей в области глаза.
В связи с вопросом о пластических операциях необходимо отметить работу советских офталмологов и по изготовлению так называемых экто-протезов (Д. И. Судакевич, 1942; А. Ф. Румянцева). , .,
Хотя эта ценная работа не получила широкого развития в Великую Отечественную войну, но она показала большое искусство советских офтал-: мологов в изготовлении образцов эктопротезов.
При невозможности устранить дефект хирургическим способом были предложены для ношения с косметической целью очки со щитками для скрытия дефектов глазничной полости и окружающих ее частей (Д. Г. Свердлов, 1943) и оптическая коррекция дефекта (В. П. Филатов).
Что касается протезирования глаз, то, несмотря на ряд ценных, предложений отечественных авторов (Д. Г. Свердлов и др.), этот важный вопрос во время войны не получил полного разрешения.
В связи с оперативными вмешательствами перед офталмологами во время войны остро встал вопрос об обезболивании, особенно, когда операции предпринимались в ранние сроки (от момента ранения), а также при пластических операциях в области глаза в более поздние сроки. Пластические операции после тяжелых огнестрельных ранений требовали, как показал опыт войны, продолжительной анестезии, нередко больше 1—l'/з часов.
Для этой цели трудно применять ингаляционный наркоз; мало применим игексеналовый ввиду непродолжительности его действия. При менее продолжительных операциях, производимых в армейском районе, где особенно ощущалась потребность в наркозе, гексенал не был широко распространен вследствие невозможности при поступлении большого количества раненых выделить специальный медицинский персонал для наблюдения за послеоперационными ранеными. Однако имеется ряд положительных отзывов о целесообразности применения этого вида наркоза и в армейском районе (В. С.Горяинов, С. Н.Турчанинов, Е. А.Сухина, М, Б.Чутко и др.).
Методы анестезии, разработанные отечественными офталмологами, позволили во многих случаях проводить пластические операции в течение продолжительного времени.
Большой и ценный вклад внесен и в раздел, касающийся рентгенодиагностики и определения локализации инородных тел в глазу. Во время Великой Отечественной войны советскими офталмологами был предложен ряд оригинальных или усовершенствованных методов рентгенографии, из которых некоторые нашли широкое распространение в лечебных учреждениях действующей армии и внутренних районов. Этими методами быстро овладела масса рентгенологов и офталмологов.
Наиболее широкое применение в лечебных учреждениях во время войны получил усовершенствованный и упрощенный М. М. Валтиным метод Комберга для определения локализации инородных тел в глазу. При этом для обеспечения производства рентгенографии этим методом ,-были изготовлены комплекты алюминиевых протезов М. М. Балтина (1942) л ими были снабжены лечебные учреждения действующей армии и внутреннего района.
Нельзя не отметить так называемого рентгеноанатомического метода .В.С.Майковой-Строгановой, имеющего большое значение в случаях свежей травмы глаза и глазницы.

Одним из наиболее тяжелых и трудно поддающихся лечению последствий бозвых травм является атрофия зрительного нерва вследствие проникающих ранений и тупой травмы черепа.
Тканевая терапия и при этом тяжелом поражении, которое часто относится к так называемой «неизлечимой военной слепоте», оказалась весьма еффективной.
Б. П. Филатовым и его сотрудниками в период Великой Отечественной войны собрано около 100 случаев травматической атрофии зрительного нерва.
Из большого числа наблюдений В. П. Филатова особого внимания заслуживают следующие два случая.
Л. 2/1V 1942 г. была контужена с потерей сознания и зрения. Лечилась в ряде эвакогоспиталей, причем применялись многие лечебные средства, но утраченное зрение не восстанавливалось. В июне 1942 г, была произведена пересадка консервированной кожи и проведены инъекции рыбьего жира, после чего у нее на левом глазу появилось свстоощущение.
В ноябре 1942 г. поступила в глазной госпиталь с явлениями полной слепоты на обоих глазах и картиной атрофии зрительных нервов. Под влиянием тканевой терапии, которая проводилась в течение 1!/2 лет> зрение на правом глазу повысилось от 0 до 0,08, а на левом — от светоощущевтш с неправильной проекцией до 0,3.
И. ранен 1/Х 1943 г. пулей в затылочную область черепа. После ранения был без сознания и потерял зрение, В январе 1944 г. поступил в глазной госпиталь с диагнозом: атрофия зрительных нервов. Острота зрения обоих глаз равна нулю, по реакция зрачков сохранена. Случай казался безнадежным; однако при систематическом проведении тканевой терапии был получен исключительный эффект: через 5 месяцев острота зрения обоих глаз равна 0,06. Срок наблюдения 3 года.
В обеих историях болезни наглядно показано, что тканевая терапия может принести успех а в весьма тяжелых случаях, даже при полней потере зрения, которую не следует считать признаком неизлечимости заболевания,
И. Г. Ершкович провел тканевое лечение в 38 случаях (64 глаза) атрофии зрительных нервов после огнестрельных ранений и повреждений,
Несмотря на давность ранения и резкое понижение функций (в одной трети случаев зрение равнялось нулю, неправильному или неуверенному светоощущению), улучшение под влиянием тканевой терапии было получено на 40 глазах. Эффекта не было на 22 и ухудшение наступило на 2 глазах. Во многих случаях расширялось поле арения. Приводится пример благоприятного эффекта.
Раненый Т. Атрофия зрительных нероов, наступившая в 1939 г. в результате ранения головы и общей контузии, полученной при аварии самолета. После тканегзй терапнн зрение значительно повысилось. С начала Великой Отечественной воС.ы выехал на фронт, где наступило резкое ухудшение.
17/V 1942 г. поступил в госпиталь с остротой арения, равной ОД на правом и 0,06 на левом глазу, при резком сужении поля зрения.
После курса инъекций рыбьего жира острота зрения повысилась от 0,1 до 0,4. Поле зренгш значительно расширилось. Повторная тканевая терапия (пересадка консервированной кожи и имплантация консервированной плаценты под конъюнктиву склеры) дала дальнейшее повышение зрения до 0,9 на правом в до 0,8 на левом гдаау. Поле зрения расширилось до нормы. Срок наблюдения около 2 лет.
Аналогичные наблюдения были проведены Д. Г. Бушмичем, который из 11 случаев атрофии зрительных нервов, вследствие ранения и контузии, в 10 случаях достиг значительного повышения функций. Успех от тканевой терапии при этом заболевании был отмечен В. В. Скородинской, атакже С. П. Скрипченко, применявшими инъекции экстракта консервированных листьев алоэ. М. Э. Кашук на 12 случаев атрофии зрительного нерва после боевых повреждений получил положительный эффект в 9 случаях. Л. Д. Данчева из 10 случаев атрофии зрительных нервов травматического происхождения в 5 отметила повышение остроты зрения и расширение поля зрения при сроке наблюдения свыше года.
Личный материал авторов по тканевому лечению атрофии зрительных нервов у бойцов подтверждает высказанный В. П. Филатовым еще до войны взгляд, что функции угасают раньше, чем окончательно умирает ткань, и, следовательно, борьба за восстановление функций не должна прекращаться и в тех случаях атрофии зрительного нерва, когда зрение полностью утрачено.

Среди поражений глазных мышц при огнестрельных ранениях чаще всего наблюдаются параличи орбитального происхождения. Наиболее тяжелой формой поражения при этом является односторонняя полная офтал-моплегия; одновременно наблюдается также атрофия зрительного нерва и поражение тройничного нерва на этой стороне. Обусловлена офталмоплегия в большинстве случаев ранением области верхней глазной щели и вызвана переломом ограничивающих ее костей, чаще всего верхней стенки глазницы, или же разрывом, или сдавлением нервов у вершины глазницы. Иногда, однако, несмотря на несомненно очень тяжелое огнестрельное ранение глазницы, приводящее к поражению ряда нервов, отдельные нервы, имеющие отношение к иннервации глазных мышц, остаются неповрежденными.
Наряду с этими тяжелыми формами поражения глазодвигательного аппарата орбитального происхождения, при огнестрельных ранениях встречаются и более легкие, при которых имеется лишь изолированное поражение отдельных нервов или даже отдельных ветвей глазодвигательного нерва.
Относительно происхождения параличей глазных мышц орбитального происхождения при огнестрельных ранениях необходимо принять во внимание, что поражения нервов в глазнице могут иметь место не только при прямом огнестрельном ранении глазницы, но и при ранениях лицевого скелета, сопровождающихся переломами стенок глазницы, особенно при ранениях придаточных полостей носа.
Характерной особенностью параличей глазных мышц при огнестрельных ранениях глазницы является частое отсутствие диплопии, несмотря на наличие свежего паралитического косоглазия. Объясняется это тем, что огнестрельные ранения глазницы часто сопровождаются очень резким понижением остроты зрения на почве атрофии зрительного нерва или конту-зионных изменений глазного дна.
Значительно реже, чем орбитальные поражения глазодвигательного аппарата, при огнестрельных ранениях наблюдаются параличи глазных мышц, обусловленные внутричерепными поражениями соответствующих нервов. При этом могут иметь место поражения нервных стволов на основании мозга, поражения ядер и поражения между ядром и местом выхода нерва на основании мозга. В отличие от диагностики параличей орбитального происхождения топическая диагностика внутричерепных поражений нервов, имеющих отношение к глазодвигательному аппарату, нередко очень сложна. Большей частью она возможна лишь при учете других имеющихся неврологических симптомов.
Во время Великой Отечественной войны автор наблюдал следующие два случая тяжелых внутричерепных ранений глазодвигательного нерва.
О. Е- ранен 2/VIII 1942 г. осколком мины в правую теменную область. Была произведена трепанация черепа. Данные рентгенологического исследования от 28/VIII: в заднем отделе правой теменной кости вблизи правой половины ламбдовидного шва обширный дефект кости. В области средней черепной ямки, выше и немного кзади от спинки турецкого седла, два небольших металлических осколка. 12/IX левосторонняя гемианопсия без сохранения области желтого пятна. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения правого глаза равна 1,0, левого — 0,8. Со стороны правого глаза отмечены! кроме того, следующие изменения: небольшой птоз; правый глаз косит кнаружи. Движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу ограничены. При неврологическом исследовании отмечается левосторонний гемипарез.
В данном случае имелся альтернирующий синдром Вебера, состоящий в поражении пирамидных путей на одной стороне и глазодвигательного нерва — на другой. Это указывало на поражение глазодвигательного нерва в области ножки мозга.
Ч. А. ранен 19/VII 1943 г. осколком в голову. В правой височной области на уровне надбровной дуги рана диаметром в 0,5 см. 24/VII при рентгенологическом исследовании в правой височной области определяется небольшой костный дефект. В средней черепной ямке — металлический осколок, расположенный кверху от средней части пирамидки на расстоянии 1,5 см. 3/VIII раненый жалуется на двоение. Аиизокория: правый зрачок — 8 мм, левый— 5 мм. Зрачки не деформированы. Реакция зрачков на свет как прямая, так и содружественная отсутствует; отсутствует также и реакция на конвергенцию. Правый глаз слегка косит кнаружи. Движения правого глаза ограничены книзу, в особенности книзу кнаружи; кроме того, имеется небольшое ограничение подвижности кнутри, Движения левого глазного яблока свободны. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения обоих глаз равна 1,0. При неврологическом исследовании никаких симптомов, указывающих на поражение центральной нервной системы, не обнаружено,
Таким образом, в данном случае имелось двустороннее расстройство зрачковых реакций по типу полной неподвижности зрачков и парез нижней прямой мышцы на правом глазу. Развитие абсолютной неподвижности зрачка на левом глазу как единственный симптом поражения глазодвигательного нерва на этой стороне указывает на ядерную локализацию процесса. Еще больше подтверждается это наличием таких же зрачковых расстройств и па правом глазу, так как оба мелкоклеточных ядра расположены на дне сильвиева водопровода по обе стороны от средней линии, очень близко друг от друга. При такой локализации парез нижней прямой мышцы на правом глазу объясняется частичным поражением крупноклеточного ядра в заднем его отделе. В основе поражения лежат, вероятно, мелкие множественные кровоизлияния в области ядер глазодвигательного нерва.
Кроме параличей наружных глазных мышц, при огнестрельных ранениях черепа наблюдаются параличи лицевого нерва, приводящие к развитию паралитического лагофталма.
Параличи взгляда на почве поражения моторных центров иди путей, координирующих движения отдельных групп глазных мышц, редко наблюдаются при огнестрельных ранениях. Объясняется это тем, что при тяжелом общем состоянии, связанном с подобного рода ранениями, редко можно произвести необходимые исследования глазодвигательного аппарата. В связи с этим представляет интерес следующее наблюдение У. Х.Муса-бейли.
Ф. ранен осколком в левую височную область. Правый глаз без изменений; слева— лагофталм. Острота зрения левого глаза равна 0.7. Голова и оба глаза повернуты вправо. Ассоциированные движения влево невозможны, движения вверх и вниз сохранены. Конвергенция не нарушена. Правосторонняя гемиплегия.
В данном случае имеется ассоциированный паралич взгляда влево в сочетании с параличом левого лицевого нерва и правосторонней гемипле-гией. Паралич взгляда влево вызван кровоизлияниями в левой половине варолиева моста; поражение при этом ядра отводящего нерва, являющегося одновременно центром взгляда, вызвало паралич взгляда влево. Паралич лицевого нерва объясняется тем, что волокна нерва образуют петлю вокруг ядра отводящего нерва. Правосторонняя гемиплегия обусловлена поражением пирамидных путей в варолиевом мосту.