Лагранж во время первой мировой войны удалял магнитом инородные тела из передних отделов глазницы, но для удаления их ив задних отделдв часто считал необходимым прибегать к такому серьезному вмешательству, как операция Крёнлейна. Во время Великой Отечественной войны офталмохирурги прибегали к операции Крёнлейна при извлечении инородных тел из глазницы лишь в единичных случаях. Следует отметить, что в ряде случаев при извлечении крупных осколков из глазницы целесообразно использовать доступ к ним через придаточные пазухи носа.
Извлечение из глазницы инородных тел, частично внедрившихся или в полость черепа, или в придаточные пазухи, проводилось офталмохирургамиили самостоятельно, или совместно с ринологом или нейрохирургом.
По степени трудности извлечение инородных тел из глазницы можно разбить на несколько групп.
Наименьшие трудности представляет извлечение осколка ео время или после энуклеации, особенно в ранние сроки после ранения. Строго говоря, часто это даже нельзя назвать операцией, скорее это магнитная проба. Если отмечается подтягивание тканей к магниту, операцию продолжают. Если магнитная проба отрицательна, то, в зависимости от величины осколка, операцию или прекращают, или делают дополнительные разрезы мягких тканей и продолжают дальнейшие поиски осколка. Не извлеченные после энуклеации осколки могут обусловить развитие инфекционного процесса, а иногда они препятствуют ношению протеза.
Значительно большие трудности иногда представляет извлечение инородных тел из глазницы, если глазное яблоко сохранено.

По данным Н. И. Шимкииа (1916), основанным на материалах первой мировой войны, исходы ранений глазницы были исключительно тяжелыми: «ранение глазницы ведет неминуемо к гибели глаза, и его приходится вылу-щать или производить экзентерацию».
В Великую Отечественную войну ранения глазницы также были чрезвычайно тяжелыми, но, благодаря организации специализированной помощи, исходы были более благоприятными; в значительном проценте случаев удавалось сохранить не только глазное яблоко, но и его функции. Анофталм составил 45,1% ранений глазницы. В 27,5% глаз был сохранен, но острота зрения равнялась нулю или светоощущению.
Летальные исходы при ранениях глазницы отмечались исключительно при комбинированных ранениях глазницы; при изолированных ранениях глазницы летальность равнялась нулю.
Глазнично-лицевые ранения лишь в единичных случаях заканчивались смертельно, главным образом вследствие повреждения крупных сосудов; все же остальные летальные исходы наблюдались при ранениях, проникающих в черепно-мозговую полость. Причиной смерти являлись обширные разрушения самого вещества головного мозга и развитие гнойного процесса в черепно-мозговой полости (гнойные менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга).
Исключительно важную роль в летальных исходах при глазнично-черепных ранениях играло одновременное поражение придаточных пазух носа (особенно лобной и решетчатой).

Диагностика непроникающих ранений при наличии современной офталмологической и рентгеновской аппаратуры в большинстве случаев не представляет трудностей. В зависимости от характера ранящего оружия и условий ранения встречались различные клинические картины. Так, ранение при взрыве на близком расстоянии противотанковой или противопехотной мины давало чрезвычайно характерную картину. Кожа век, лица, особенно лба, обожженная, темного цвета, с многочисленными внедрившимися мелкими черными инородными телами, частицами взрывчатого вещества и копоти.
Конъюнктива склеры тоже часто бывает обожжена и приобретает темно бурую окраску. Как в конъюнктиве, так и в роговой оболочке множество мелких инородных тел. Субъективно ожог сопровождается резко выраженным блефароспазмом, светобоязнью и слезотечением.
Чтобы получить точное представление о характере ранения, необходимо производить тщательное исследование органа зрения, пользуясь всеми принятыми в клинике методами. При блефароспазме и светобоязни прибегали к закапыванию 0,5% дикаина или 2% кокаина. После этого веки раскрывали подъемниками Демара (лучше с помощником), что давало возможность, пользуясь фокальным освещением, осмотреть глазное яблоко. Более точные данные получали, применяя при фокальном освещении бинокулярную лупу.

В условиях военной обстановки лечение легких и средней тяжести ожогов альбуцидом дало положительные результаты.
При очень тяжелых термических и химических ожогах с обширным некрозом конъюнктивы глазного яблока некоторые офталмологи пересаживали на место некротизированной слизистой слизистую с губы (по Де-нигу). Эта операция, хотя в первые месяцы косметически и неудовлетворительная (утолщенная и гиперемироваиная пересаженная слизистая), оправдывается тем, что предохраняет глазное яблоко от сращения с веком, восстанавливает нарушенное питание роговой оболочки, что способствует просветлению помутнений. Эту операцию надо производить в первые же часы. Следует указать, что в боевой обстановке пересадка слизистой не всегда осуществима, особенно при одновременных ожогах кожи лица, слизистой губы и полости рта. Поэтому в условиях войны чаще приходилось пользоваться консервативными методами лечения ожогов глаз, чем в мирной обстановке при производственном и бытовом травматизме.
При обширных ожогах кожи лица, век и переднего отрезка глаза положительные результаты давали внутримышечные инъекции пенициллина с одновременной инстилляцией его в конъюнктивальный мешок (5 000 единиц в 1 см3).
Н. В. Очаповская в период Великой Отечественной войны при ожогах глазного яблока орошала роговицу дефибринированной кровью обожженного, что ускоряло регенерацию при дефектах ткани роговицы. С этой же целью она применяла при ожогах роговицы несквозную пересадку.
М. С. Розенберг и О. П. Силантьева в период блокады Ленинграда в 1942 г. назначали при ожогах кожи век и глазного яблока жир колюшки трехиглой, содержащий витамин А, и получали ободряющие результаты.
Из новых физических методов лечения ожогов кожи век и лица II и III степени М. М. Балтии (1944) использовал пограничные лучи. Им отмечено быстрое высушивающее действие пограничных лучей и ускорение эпителизации.
С. С. Шейнкман применял во фронтовом районе при ожогах кожи парафинотерапию через 1—2 недели с момента повреждения в период образования струпа с гнойным отделяемым под ним.

Благоприятные результаты после удаления инородных тел из глазницы не ограничиваются только сохранением глазного яблока, хотя бы и слепого.
К положительным сторонам этих операций относится быстрое уменьшение, а нередко и исчезновение экзофталма, уменьшение и исчезновение болей, улучшение или даже полное восстановление движений глазного яблока, предотвращение или устранение уже имевшегося инфекционного процесса. Как было указано выше, гной в клетчатке глазницы вокруг инородного тела является частой находкой во время операции; в некоторых случаях была установлена и анаэробная инфекция.
Острота зрения после извлечения инородных тел из глазницы зависела, конечно, от степени повреждения глазного яблока и его содержимого; понижения ее после операции не было отмечено. При наличии тяжелых контузионных изменений в сетчатке и сосудистой оболочке острота зрения оставалась и после операции, как правило, сильно пониженной. Но у ряда раненых зрение значительно повышалось, а в отдельных случаях это повышение было исключительно эффективным и демонстративным, как, например, у раненого Н.
И. ранен пулей 10/Х 1941 г. В эвакогоспиталь поступил 12/Х. В височно-лобно-теменной области справа проникающая рана (9x3 см). Правый глаз: веки отечны; глазное яблоко почти вывихнуто, движения его отсутствуют; роговица мутна; гемофталм; острота зрения равна пулю. Левый глаз: отек верхнего века; движения глазного яблока болезненны и ограничены кнутри и особенно книзу; роговица прозрачна; дно глаза в норме, имеется лишь расширение вен сетчатки; острота зрения равна 0,2. На рентгенограммах, сделанных в пяти проекциях, установлено раздробление латеральной и медиальной стенки правой глазницы и перелом свода ее; двустороннее затемнение решетчатого лабиринта. В левой глазнице и в средних клетках левой решетчатой пазухи (сверху — снутри, вниз — кнаружи) располагается пуля; большая часть ее находится в нижне-внутренней части левой глазницы под глазным яблоком (рис. 79 и 80).
1о/Х операция — извлечение пули ручным электромагнитом. Послеоперационный период протекал гладко. Через день прекратились боли, исчез отек век, полностью восстановились движения глазного яблока; острота зрения поднялась до 0,7—0,8. На 8-й день после операции острота зрения восстановилась до 1,0. После энуклеации правого глаза я заживления раны в шеочно-лобной области раненый был выписан в батальон выздоравливающих.

Исключительное значение при глазнично-черепных ранениях имеет отсутствие или наличие одновременного повреждения придаточных пазух носа. Повреждения пазух резко ухудшает течение ранений глазницы, обусловливает развитие гнойной инфекции как мягких тканей, так и костных стенок глазницы и способствует развитию остеомиелита. Еще более серьезным становится прогноз, если поражение пазух наблюдается при наличии ранения, проникающего в полость черепа.
Вторая подгруппа комбинированных ранений глазницы — поперечно-глазничные ранения были давно известны не только офталмологам, но и хирургам. Они были впервые описаны Н. И. Пироговым («Начала общей военно-полевой хирургии»).
К поперечно-глазничным (или поперечно-височным) ранениям относятся повреждения, при которых пуля или осколок проходит через глазницы в поперечном или близком к нему направлении,
Особенностью поперечно-глазничных ранений является повреждение или органа зрения, или мозга, в зависимости от направления раневого канала: если раневой канал проходит ближе к заднему полюсу глаза, повреждается зрительный нерв или само глазное яблоко, но мозг остается неповрежденным; при отклонении раневого хода кверху, к крыше глазницы, т. е. к дну передней черепной ямки, или дальше от глаза, ближе к средней черепной ямке,— ранение мозга неизбежно, а глаза могут остаться неповрешденными. Одновременное, повреждение придаточных пазух еще более увеличивает тя?кесть этой группы ранений.
Примером тяжелого поперечно-глазничного ранения является следующий случай.
К.1 получил сквозное пулевое ранение обеих глазниц. Из правой глазной щели выпячивается некротизированное глазное яблоко. Движения левого глаза ограничены. Разрывы сосудистой оболочки и обширные ретиналыше и преретинальные кровоизлияния. Острота зрения равна нулю. Рентгенограмма: раздробление передне-латераль-нот стенки правой гдаакиды, внутренней стенки обеих глазниц и латеральной стенки левой глазницы, сопровождающееся затемнением а области верхней части носового хода, решетчатых клеток и гайморовых пазух.

Производство бесскелетных снимков по Фогту связано с некоторым давлением на глазное яблоко при закладывании пленки за веки. В первые дни после ранения это может вызвать вскрытие раны в оболочках глаза, поэтому приходится либо выждать несколько дней до прочной склейки раны, либо изменить методику бесскелетного снимка и производить его, не вводя пленки за веки. Раненого укладывают на стороне исследуемого глаза, но при таком повороте головы, чтобы сагиттальная плоскость черепа образовала с плоскостью пленки угол в 45° (М. М. Балтии). Для такого снимка применяют пленку размером 6x6 см, завернутую в черную бумагу. Центральный луч направляется при этом, минуя переносье и наружный край глазницы (через выступающую часть глазного яблока). При этой укладке пленка находится на довольно большом расстоянии от снимаемого глаза (около 10 см), что приводит к проекционному увеличению и «размыванию» тени мельчайших осколков на снимке.
Более удобной оказалась укладка, при которой пленка лежит на подставке и потому приближена почти вплотную к снимаемому глазу.
Ретробульбарная инъекция новокаина и производство серии снимков при разных направлениях взора сохраняют, конечно, свое значение и при этом способе бесскелетной рентгенографии глаза. Если на снимках все же получается слишком малый отрезок глаза вне костной тени (а это нередко имеет место), приходится спустя несколько дней повторить бес-скелетные снимки, заводя пленку за веки (по Фогту). При глубоком положении глаз в глазнице Леннон (Lennon) рекомендует провести уздечные швы через места прикрепления верхней и нижней прямой мышцы и, натягивая эти швы, вызвать на время производства бесскелетного снимка экзофталм до 8 мм.

Если предварительный анализ рентгенограмм, сделанных по Ком-берг-Балтииу, возможен уже на мокрых снимках, то более точные вычисления, связанные с прикладыванием к снимкам целлулоидных шаблонов. можно производить, лишь когда они высохнут.
Чтобы избежать этой не безразличной для раненого задержки, Г. Б. Рапис (1943) предложил накладывать мокрый снимок на плоское стекло, К сухой стороне стекла он прикладывает тонкую (папиросную) бумагу и наносит на пей перед негатоскопом точки-ориентиры: на переднем снимке обозначается положение обоих лобно-скуловых швов, четырех свинцовых точек протеза и положение инородного тела; на боковом снимке отмечаются тени четырех точек протеза и тень инородного тела. После этого на бумаге, снятой со стекла. Г, Б. Рапис соединяет все точки линиями и производит нужные вычисления.
Сходный в прииципе способ применяется в глазной клинике Военно-медицинской академии с 1942 г. Он отличается тем, что мокрые снимки накладывают на отмытую рентгеновскую пленку и необходимые точки-ориентиры наносят непосредственно на эту пленку (чернилами или остро отточенным вощаным карандашом). Этот способ представляется более точным благодаря меньшей толщине пленки по сравнению со стеклом и большей прозрачности по сравнению с папиросной бумагой.
При свежих ранениях глаза наличие зияющей раны, а также хемоз конъюнктивы глазного яблока нередко мешают наложению протеза-индикатора на раненый глаз. В этих условиях протез плохо присасывается и легко смещается во время снимка, вследствие чего приходится прибегать к другим методам индикации лимба или центра роговицы. Наиболее известен метод индикации лимба на 6 и 12 часах висмутовой кашицей по Бал-тину (Bismuthi subnitrici, 01. Vaselini aa). Кашицу наносят с конца зонда при наложенном на глаз векорасширителе. Для сохранения неподвижности глаза во время снимка необходима предварительная тренировка раненого. Затем производят снимки в двух позициях, как обычно, по методу Комберг-Балтина. На переднем снимке соединяют линией тени висмутовых точек и, разделив эту линию пополам, находят проекцию центра или анатомической оси глаза. На боковом снимке линия, соединяющая тени висмутовых точек, соответствует линии лимба.
Так как висмутовая кашица в области лимба на 12 и 6 часах довольно часто расползается по глазу, удобнее накладывать одну висмутовую точку а центр роговицы. Линию лимба на боковом снимке проводят в этих случаях, отступя на 2 мм кзади от тени этой точки. Некоторые авторы маркируют центр роговицы во время снимка концом зонда или корнцанга (Д. Я. Богатин), по, пользуясь этим способом неоднократно,рентгенолог подвергает руку, удерживающую инструмент, вредному действию рентгеновых лучей.
Большой интерес представляет принципиально другой рентеноана-гомический способ локализации инородных тел в глазу (и в глазнице), разработанный в Ленинграде в годы его блокады рентгенологом В. С. Майковой-Строгановой и проверенный там же ею совместно с офталмологом И. Э. Барбелем на большом госпитальном материале.
Ввиду новизны вопроса следует остановиться на нем подробнее.
Разработав и уточнив ряд деталей реште но анатомии глазницы, В. С. Майкова-Строганова установила проекцию глазного яблока на костные пункты. «Это дает нам возможность в ряде случаев реконструировать сагиттальную ось глаза и плоскость лимба на обычных обзорных снимках глазниц, сделанных в двух проекциях без всяких дополнительных приспособлений»,— пишет автор. Взамен протеза-индикатора она использует на снимках анатомические ориентиры (не только костные пункты, но и контуры мягких тканей), а затем производит вычисление координат инородного тела, применяя схемы-измерители Балтина.
По данным В. С. Майковой-Строгановой, на переднем снимке глазницы верхний край тени глазного яблока проицируется на уровне лобно-носового шва; анатомическая ось глаза проицируется примерно в центре глазницы несколько ниже уровня лобно-скулового шва; глазное яблоко всегда располагается киутри от margo zygomaticus большого крыла основной кости. На боковом снимке остаются первые два из этих трех костных ориентиров и добавляется очень важный третий: положение заднего полюса глазного яблока соответствует примерно заднему краю processus fronto-sphenoidalis скуловой кости, Задняя треть глазного яблока прикрыта этим отростком (следовательно, глазное яблоко выстоит кпереди от боковой части входа в глазницу на две трети своей величины). Соединив мысленно задний край глазного яблока и вершину глазницы, можно реконструировать проекцию зрительного нерва. Он расположен соответственно lamina cribrosa решетчатой кости и planum sphenoidale основной кости.
На хороших снимках удается получить некоторые ориентиры и со стороны мягких тканей. Так, на передних снимках под верхним краем входа в орбиту иногда улавливается дугообразное просветление, соответствующее верхнему краю глазного яблока. На боковом снимке часто видна тень обоих век и глазная щель между ними. Это помогает уточнить иа снимке положение переднего края глазного яблока (роговицы). Анатомическую ось глаза можно реконструировать на таком снимке, проведя прямую линию от тени глазной щели (между веками) к вершине глазницы или к planum sphenoidale.

В громадном большинстве случаев диагностика внутриглазных инородных тел требовала, наряду с клиническим исследованием, обязательного и квалифицированного исследования рентгеновыми лучами.
Рентгеноскопия почти вовсе непригодна для этой цели. Даже при очень чувствительном экране малые внутриглазные осколки не выявляются или выявляются очень неотчетливо на фоне костных стенок орбиты. Поэтому в годы Великой Отечественной войны рентгеноскопия не нашла применения в диагностике внутриглазных осколков. Тем большее значение имело рентгенографическое исследование. В развитии в Советском Союзе методики рентгенографии при травмах органа зрения особая заслуга принадлежит М. М. Балтину, который задолго до Великой Отечественной войны разработал и частично улучшил ряд простых и точных методов определения локализации инородных тел в глазу и широко пропагандировал достижения советской офталморештенологии среди рентгенологов и офталмологов.
Первой проверкой основных положений военной офталморентгеноло-гии на практике была работа, проведенная на большом материале в клиниках и госпиталях Ленинграда во время войны с белофиннами 1939—1940 гг. Уже тогда были выяснены преимущества метода Комберг-Балтина перед физиологическими методами рентгенолокализации внутриглазных осколков огнестрельных снарядов. Вместе е тем была установлена необходимость хорошо владеть не одним, а несколькими методами и правильно сочетать эти методы в более сложных случаях, столь частых именно при боевых травмах (наличие свежей раны в роговице или склере; множество осколков4 в одном глазу, наличие осколков в обоих глазах; наличие осколков одновременно в глазу, в веках, в глазнице, в черепе, в придаточных полостях носа и т. д.). Нередко клинические особенности случая, правильно оцененные окулистом и подсказанные им рентгенологу, побуждают последнего избрать не шаблонный, а индивидуальный подход к решению рентгенодиагностической задачи. В окончательном анализе снимков офталмолог должен принимать столь же активное участие, как и рентгенолог, так как во многих случаях точная диагностика возможна лишь при сопоставлении рентгенологических и клинических данных.
Нет надобности излагать здесь все способы рентгенодиагностики внутриглазных осколков (это сделано М. М. Балтиным в его монографии 1946 г.). Следует остановиться лишь на оценке основных методов, широко апробированных на фронте и в тылу во время Великой Отечественной войны, а также на новых предложениях, разработанных в эти годы советскими авторами.
Целью рентгенологического исследования при проникающих ранениях глаз является, во-первых, установить, имеется ли внутри глаза инородное тело, и, во-вторых, уточнить его локализацию, величину и форму.
Вначале производят два обзорных снимка орбит в переднем и боковом положении. При этом необходимо получить на снимках весь череп, а не только область глазницы, чтобы не оставалось незамеченным возможное проникновение осколка через глазницу в черепно-мозговую полость или в придаточные пазухи. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снимком одной глазницы; опыт показал, что при огнестрельных ранениях (минных и др.) рентгенография обнаруживает иногда внутриглазные осколки и на той стороне, на которой клинических признаков проникающего ранения глаза не было.
Для производства переднего снимка глазницы раненого укладывают так, что он касается кассеты кончиком носа и губами. При таком положении плотная тень пирамиды височной кости проицируется на рентгенограмме книзу от глазницы.
Сопоставляя данные двух снимков, переднего и бокового, в ряде случаев можно ориентироваться в основном вопросе: если в глазнице имеется инородное тело, то находится ли оно внутри глаза или вне его. Но это удается не всегда, так как глазное яблоко и его границы, как правило, на снимках не видны.

Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, носа и придаточных пазух, фурункул, у раненого наступает субъективное облегчение уже через сутки после операции, а через 5—10 дней такие раненые в большинстве случаев уже не нуждаются в специальном лечении и могут долечиваться в отделениях для выздоравливающих в ожидании косметического протезирования (2—3 недели). Значительно дольше и хуже (с большим количеством отделяемого из глазницы) протекает послеоперационный период, если энуклеация разрушенного глаза производится на высоте воспалительной реакции тканей глазницы.
Операцию производят обычно под местной анестезией или под гексе-наловым наркозом. Тщательно отсепаровывают конъюнктиву, высвобождают края разорванной склеры. Их можно прошить шелковыми швами или захватить пинцетами Пеана с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. Операция значительно облегчается, если, как предлагает И, Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза. Тщательный осмотр энуклеированното глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, необходимо, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.
После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану стрептоцидом и наложить умеренно давящую повязку. Накладывать швы на конъюнктиву крайне нецелесообразно, поскольку при всяком огнестрельном ранении возможно развитие инфекции и поскольку свободный сток и дренаж культи обеспечивают хорошее послеоперационное течение. По этой же причине при первичной энуклеации нецелесообразно стремиться заполнять глазницу в косметических целях путем имплантации жира, склеры (по Н. И. Медведеву) или трупного хряща (по Д. Г. Свердлову, 1943). Такого рода имплантации нередко дают хороший результат, но только при энуклеациях, производимых в значительно более поздние сроки, при отсутствии воспалительного процесса в тканях глазницы.