Операцию производят обычно под местной анестезией или под гексе-наловым наркозом. Тщательно отсепаровывают конъюнктиву, высвобоя?-дают края разорванной склеры. Их можно прошить шелковыми швами или захватить пинцетами Пеана с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. Операция значительно облегчается, если, как предлагает М. Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза. Тщательный осмотр энуклеированного глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, необходимо, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.
После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану стрептоцидом и наложить умеренно давящую повязку. Накладывать швы на конъюнктиву крайне нецелесообразно, поскольку при всяком огнестрельном ранении возможно развитие инфекции и поскольку свободный сток и дренаж культи обеспечивают хорошее послеоперационное течение. По этой же причине при первичной энуклеации нецелесообразно стремиться заполнять глазницу в косметических целях путем имплантации жира, склеры (по Н. И. Медведеву)или трупиого хряща (по Д. Г. Свердлову, 1943). Такого рода имплантации нередко дают хороший результат, но только при энуклеациях, производимых в значительно более поздние сроки, при отсутствии воспалительного процесса в тканях глазницы.
Если конъюнктива имеет большие разрывы, целесообразно зашить их сразу же по удалении разрушенного глаза, оставив незашитой среднюю часть дна конъюнктивальной полости. Весьма полезно в этих случаях, а также при наличии одновременного ранения век ввести сразу же после операции лечебный глазной протез, в отверстии которого может быть оставлен марлевый тампон, смоченный раствором пенициллина или риванола. Лечебный протез хорошо предупреждает развитие симблефарона и помогает формированию культи для косметического протеза. Во время Великой Отечественной войны в госпиталях имелось достаточное количество лечебных глазных протезов; многие окулисты с успехом использовали их.
Единственным абсолютным противопоказанием к производству энуклеации является панофталмит. В ранние сроки, когда должна производиться первичная энуклеация, панофталмита, как правило, не бывает. Если же срок энуклеации несколько отодвигается и развивается картина, напоминающая панофталмит, вполне целесообразным оказалось начинать операцию, как эвисцерацию, и, убедившись в том, что в полости стекловидного тела гноя нет, зашить сделанное в оболочках отверстие и закончить операцию, как энуклеацию.

Основным методом хирургической обработки при разрушении глаза является ранняя (первичная) энуклеация. Эту операцию должен производить только окулист в армейском ХППГ, а не общий хирург. Уже во время войны с белофиннами 1939—1940 гг. было установлено, что общие хирурги не всегда правильно ставят показания к энуклеации и, чрезмерно опасаясь симпатической офталмии, спешат произвести ее даже в тех случаях, когда окулист счел бы возможным сохранить глаз.
Операция удаления разрушенного глаза технически значительно труднее, чем обычная энуклеация. Описано немало случаев, когда общие хирурги, пытаясь удалить разрушенный глаз, оставляли в орбите части склеры и сосудистого тракта. Это требовало со стороны окулистов в дальнейшем повторной операции для извлечения остатков оболочек глаза, угрожающих развитием симпатической офталмии (И. Э. Барбель, 1941, и др.).
Если диагноз разрушения глаза и невозможность сохранить глазное яблоко с помощью зашивания раны точно установлены, показана первичная энуклеация в первые 24—36 часов после ранения, пока еще нет резко выраженной воспалительной реакции окружающих тканей. В последующие дни тщательное выполнение операции довольно часто бывает затруднительным вследствие отека ткани, а еще позже — склеивания и прочного сращения разорванных оболочек глаза с конъюнктивой, теноновой капсулой, мышцами глаза и орбитальной клетчаткой. Опасения, высказанные в свое время М. Н. Ахутиным (1939) относительно возможности развития менингита в связи с ранней энуклеацией, не подтвердились на огромном опыте Великой Отечественной войны: ни в одном случае не наблюдалось менингита, непосредственно связанного с ранней энуклеацией. Отдельные случаи менингита, описанные в связи.с ранением глаза, всегда были вызваны сопутствующими черепно-мозговыми ранениями и не зависели от срока производства энуклеации.
Рано и правильно произведенная энуклеация разрушенного глаза является по существу методом хирургической обработки ранения мягких тканей орбиты, дающим возможность хорошего стока и дренажа. Обычно у раненого наступает субъективное облегчение уже через сутки после операции, а через 5—10 дней такие раненые в большинстве случаев уже не нуждаются в специальном лечении и могут долечиваться в отделениях для выздоравливающих в ожидании косметического протезирования (2—3 недели). Значительно дольше и хуже (с большим количеством отделяемого из глазницы) протекает послеоперационный период, если энуклеация разрушенного глаза производится на высоте воспалительной реакции тканей глазницы.

Диагностика разрушения глазного яблока в ранние сроки после ранения в большинстве случаев не вызывает затруднений. Спавшееся и потерявшее свою форму глазное яблоко, видимые обрывки роговицы и склеры, между которыми лежат обнаженные отделы сосудистого тракта глаза или помутневшее и вытягивающееся в нити вязкое стекловидное тело, не оставляют сомнений в диагнозе. Несколько труднее может быть диагно-сцирование в тех случаях, когда задний отдел глаза разрушен (например, при поперечно-височном ранении}, а роговица и передний отдел склеры сохранились. В этих случаях диагнозу может помочь наличие глубокой передней камеры и резко выраженная гипотония глаза вследствие выпадения стекловидного тела в ретробульбарное пространство. Диагноз при этих ранениях иногда окончательно устанавливают лишь во время операции, после отсепаровки конъюнктивы.
Так как разрушенное при огнестрельной травме глазное яблоко может оказаться начальной частью раневого канала, ведущего в полость черепа, совершенно необходимо во всех случаях разрушения глаза производить рентгенографию черепа в двух проекциях. Обнаружение в мозгу осколка или пули нередко позволяет сразу же ориентироваться в направлении раневого канала и правильно оценить тяжесть ранения.
В первые 12—24 часа после ранения с разрушением глазного яблока воспалительная реакция тканей глаза и глазницы еще не очень велика. Начиная со второго дня, эта реакция нередко усиливается, и клиническая картина иногда напоминает начинающийся панофталмит. Отмечены случаи, когда в связи с ошибочной диагностикой панофталмита в таких случаях производили без должных оснований эвисцерацию глаза вместо энуклеации. Если же лечение проводится в этом периоде консервативно, без операции, то воспалительная реакция к 10—20-му дню обычно значительно уменьшается, а остатки глаза затем рубцово сморщиваются и атрофируются. Нередко разрушению глаза сопутствуют обширные ранения век и окружающих глаз частей (лица, челюстей, придаточных пазух носа).

Для купирования внутриглазной инфекции пенициллин, помимо внутримышечных инъекций, применялся и для промываний передней камеры, а также вводился в стекловидное тело. Наблюдения авторов дают право сказать, что как общая, так и местная пенициллинотерапия может в ряде случаев купировать начинающуюся раневую инфекцию. При внутриглазной инфекции (эндофталмиты, начинающийся панофталмит) общая массивная пенициллинотерапия и введение пенициллина в полость глазного яблока давали в единичных случаях возможность ликвидировать острые воспалительные явления и сохранять глазное яблоко, но обычно без сохранения зрения. При бурно развивающейся внутриглазной инфекции ни массивная общая пенициллинотерапия, ни введение пенициллина в полость глаза не в состоянии существенно изменить течение процесса, и в таких случаях дело заканчивалось обычно эвисцерацией глазного яблока.
Широкое применение в лечении проникающих ранений глаза нагали внутривенные вливания различных гипертонических растворов, преимущественно глюкозы и хлористого натрия, другие гипертонические растворы применялись гораздо реже. Эти вливания содействовали лучшему обмену жидкостей в глазу, уменьшению экссудативных явлений (осмотерапия). Гипертонические растворы оказывают благоприятное действие не только на глаз, но и на весь организм, в частности (это касается особенно глюкозы), на мозговое вещество и его оболочки; здесь действие глюкозы особенно заметно при гипертензии и гипертензионных болях, если одновременно с иридоциклитом развиваются реактивные головные боли.
По почину Ы. Г. Замковского стали применять преимущественно как рассасывающее средство вдувание кислорода под конъюнктиву. Ряд авторов (П. Л. Авгушевич, Т. И. Воинова, Ы. Е. Браунштейн и др.) положительно отзывается об эффекте его действия; сторонников кислородной терапии становится все больше.
Одним из энергичнейших рассасывающих и в то же время стимулирующих средств являются переливания крови. Аутогемотерапия, применявшаяся уже задолго до войны, хотя и производилась в госпитальной обстановке, но уступила место переливаниям крови, преимущественно одно-грушшой. Переливания крови оказывали значительное влияние на рассасывание кровоизлияний, на уменьшение воспалительных изменений. Применялись переливания как «замещающими» дозами по 200—300 см3, так и малыми «стимулирующими» — по 50—70 см3.
Учитывая важность переливания крови для общего повышения сил организма, следует особо подчеркнуть ценность этого метода лечения в боевой обстановке.
В. П. Филатов и его школа (и ряд других авторов) усиленно рекомендовали применение тканевой терапии.
В течении иридоциклитов могли чередоваться моменты гипотонии и гипертонии глаза. В этих случаях вставал вопрос о применении средств, регулирующих внутриглазное давление. Весьма важно было выяснить причины повышения внутриглазного давления.
Оно могло быть вызвано успевшими развиться после ранения сине-хиями, разобщавшими заднюю и переднюю камеру, чаще же всего оио обусловливалось набуханием хрусталиковых масс с выхождением их в переднюю камеру или реже — смещением хрусталика; в этих случаях применялось хирургическое вмешательство.
Серьезную задачу представляло лечение иридоциклитов с тяжелым течением. В этих случаях приходилось энергичнейшим образом использовать все перечисленные средства.

Переходя к вопросу о методах лечения при огнестрельных проникающих ранениях глазного яблока, надо прежде всего сказать о сроках первой врачебной и первой офталмохирургической помощи, а также о характере хирургических мероприятий, осуществляющихся в порядке первой помощи и в процессе дальнейшего лечения.
Первая врачебная помощь оказывалась при повреждениях глаз своевременно (90,9% раненным в глаз в течение первых суток).
Первая же офталмологическая помощь, в зависимости от боевой обстановки, оказывалась в различные сроки.
Естественно возникает вопрос, как влияли сроки оказания первой офталмологической помощи на течение ранений', на развитие тех или иных осложнений или исходы ранений.
Однако, по материалам разработки историй болезни, выявить в этом отношении какую-либо зависимость не удалось. Течение и исходы зависели главным образом от тяжести ранения.
При решении вопроса о лечении проникающих ранений глазного яблока, естественно, приходилось учитывать ряд моментов: характер пораженных тканей, состояние, в которое приведены эти ткани при ранении, реактивные свойства организма раненого. Поэтому лечение проникающих ран глаза складывалось из местных лечебных воздействий и ряда общих мероприятий.
При проникающем ранении глазного яблока пострадавшему прежде всего накладывали повязку (иногда в порядке самопомощи или взаимопомощи). Повязка обеспечивала покой пострадавшему органу, предохраняла глазное яблоко от повторного вскрытия передней камеры, выпадения оболочек, кровотечения, инфицирования раны. Пострадавшего направляли (введя предварительно противостолбнячную сыворотку) к офталмохирургу.
Чрезвычайно интересен и важен вопрос о видах первой офталмохирургической помощи при проникающих ранениях глаза. Анализ материалов разработки историй болезни дает в этом отношении следующую картину, если не считать первичных энуклеации и эвисцераций при разрушениях глазного яблока.
Можно сделать вывод, что основным методом закрытия проникающих ран роговой оболочки глаз ь период Великой Отечественной войны был метод конъюнктивальной пластики, в то время как роговичный шов для сближения краев роговичной раны накладывался редко, да и то лишь в последние годы войны, когда к этому методу было привлечено внимание и выявились некоторые его преимущества по сравнению с методом конъюнктивальной пластики.
Клинический опыт авторов показывает, что в ряде случаев роговичный шов действительно является очень целесообразным хирургическим мероприятием при первичной обработке проникающих роговичных ран глазного яблока и потому заслуживает более широкого применения, чем это имело место в период войны, хотя на современном уровне оперативной хирургической техники он не может и не должен вытеснить метод конъюнктивальной пластики.

Инфицирование сетчатой оболочки гноеродными бактериями происходило из инфицированного стекловидного тела. Инфекция могла быть также первично занесена на сетчатую оболочку инородным телом или ранящим оружием при проникающем склеральном ранении. Помутнение стекловидного тела, хрусталика, реакция со стороны радужной оболочки являлись уже вторичными явлениями. Острота зрения падала обычно до нуля вследствие поражения нервных элементов сетчатки.
На основании отсутствия зрения при перечисленных выше изменениях других оболочек глаза ставился диагноз эндофталмита.
До настоящего времени офталмологами признается выделенный в начале XX столетия из различных форм воспалительных процессов глазного яблока септический эндофталмит, вызываемый гноеродными кокками, обусловливающими гнойную экссудацию во внутренних слоях сетчатки и гнойную экссудацию в полости глаза с сохранением сосудистой оболочки в относительно неповрежденном состоянии.
В свете как старых, так и новых представлений о гнойной инфекции панофталмит признан типичной формой острой гнойной инфекции всех оболочек глазного яблока. Распространение гнойной инфекции с сетчатой оболочки на сосудистую оболочку и склеру превращает все глазное яблоко в абсцесс. При очень бурном развитии инфекции это наблюдалось в единичных случаях даже в конце первых суток после ранения, чаще же наступало через 2—3 суток и позднее.
Хотя диагностика панофталмита не затруднительна ввиду ее типичной клинической картины, но, вследствие исключительной тяжести травм глазного яблока в современной войне иногда были допущены диагностические ошибки.
В ближайшие дни после тяжелого разрушения глазного яблока, вследствие значительного отека конъюнктивы и роговой оболочки иногда диагносцировался панофталмит, в то время как гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока не было. Отсюда можно сделать вывод, что внутриглазной инфекционный процесс в действительности встречается реже, чем это принято считать.
Возможно также, что часть случаев, отнесенных по клинической картине к эндофталмитам, в действительности была заболеванием внутренних оболочек глаза неинфекционного характера.
Патологоанатомических исследований инфицированных глаз при военной травме немного.
Н. Е. Браунштейн в Великую Отечественную войну установил гнойную инфекцию в первой серии исследованных патологоанатомически глаз в 16,0%, во второй серии — в 10,0%. Э. Ф. Левкоева на большом материале (774 энуклеированных глаза) Института офталмологии имени Гельмгольца определила гнойную инфекцию как причину гибели глаза в 5,4%; А. А. Щеглова (N-ский госпиталь в Москве, 1942—1943) на патолого-анатомическом материале энуклеированных глаз после проникающих ранений установила инфекцию в 18,5%. Характерной картиной для инфекционного процесса А. А. Щеглова считает гнойную инфильтрацию стекловидного тела и прилежащих оболочек, состоящую главным образом из полинунлеаров — нейтрофилов, и инфильтрацию в виде муфт вокруг сосудов. Ею отмечено более бурное течение процесса при проникающем ранении глазного яблока, полученном во время войны, чем при травме мирного времени.
Из других осложнений при проникающих ранениях глаза следует остановиться на сидерозе глазного яблока.

Частота ранений правого глаза при монокулярном ранении больше, чем левого. Наибольшая разница получена для непроникающих ранений и малосущественная — для тяжелых ранений глазного яблока (проникающие ранения, сквозные ранения, разрушения глазного яблока), а также для ранений глазницы.
Более частое поражение правой стороны по сравнению с левой не может быть отнесено к случайным явлениям. Повидимому, это объясняется тем, что в большинстве случаев правый глаз является ведущим: его участие в акте зрения больше выражено и при стрельбе, и при наблюдении за неприятелем в разведке. Если даже ведущим является левый глаз, то при стрельбе из винтовки большинство стрелков все же прицеливается правым глазом, закрывая левый; закрытое веками глазное яблоко отчасти предохраняется от повреждений очень мелкими и мельчайшими осколками. Кроме того, следует учесть, что при маскировке во время стрельбы и наблюдений бойцы пользуются преимущественно правым глазом.
Об этом говорит и разница частоты ранений правого и левого глаза: при непроникающих ранениях она равна 19,2%, а при ранениях век значительно меньше —5,8%.
Материалы . разработки историй болезни позволили установить существенную разницу и в отношении тяжести повреждений одного и обоих глаз.

Обращает на себя внимание тяжелый характер, особенно монокулярных ранений. Это ясно видно при определении тяжести повреждении раздельно для отдельных частей глаза, его придатков и глазницы.
Тяжелые ранения наблюдались преимущественно при ранении глазного яблока и глазницы. Раны глазного яблока нередко были значительной величины, имели неправильную форму, рваные края. Больше чем в половине всех проникающих ранений имелось выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела при одновременном повреждении хрусталика. Помимо ранения, часто одновременно имела место контузия или ожог глаза. Наблюдались обильные кровоизлияния в глазное яблоко, подконъгонктивальные кровоизлияния, тяжелые изменения на глазном дне (разрывы сосудистой оболочки, сетчатки, поражения зрительного нерва и т. д.).
Значительный удельный вес {11,9% по отношению ко всем повреждениям глаза) имели разрушения глазного яблока. В некоторых случаях после повреждений глаз отмечен полный анофталм.

Начало отечественной офталмологии относится к первой половине XIX столетия; свои первые шаги она делала в военно-лечебных учреждениях. Систематическая офталмохирургическая работа зародилась в Московском военном госпитале в 1799 г. Первая в России и вторая в мире самостоятельная кафедра глазных болезней открылась в Петербурге в Военно-медицинской академии в 1818 г. Просуществовав 17 лет, она в 1835 г. была закрыта до 1860 г., когда ее снова восстановили. Среди первых оригинальных работ отечественных офтапмологов, затрагивающих и вопросы военной травматологии глаз, имеются труды: А. Н, Маклакова (1866) «О травматическом воспалении сетчатой оболочки», А. М. Руднева (1866) «Сотрясение сетчатки», А. В. Любинского (1866) «О причинах отслойки сетчатки после проникающих глазное яблоко ран» и «О ранах, проникающих глазное яблоко позади ога serrata по опытам над кроликами», О. А. Рустиц-кого (1870) «К учению о заживлении ран роговицы».
Первое краткое изложение основ отечественной военно-полевой офталмологии принадлежит П. И. Пирогову. Его и следует считать основоположником военно-полевой офталмологии. Однако ни в трудах о Пиро-гове, ни в офталмологической литературе этот факт до сих пор никем не отмечен. Будучи профессором хирургии в Юрьеве, а затем в Петербурге, Н. И. Пирогов читал лекции и по офталмологии, преподавание которой в период его профессорской деятельности не было отделено от хирургии.
В своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии» (изданной в 1863—1864гг.) Ы. И. Пирогов приводит описание ранений глаз, их течения и лечения на основании своих наблюдений во время крымской кампании (1853—1856). Данные эти и до сих пор не утратили своего значения. Здесь Н. И. Пирогов указывает на тяжелые исходы ранений и контузия глаз, особенно пулевых. Он дает также описание двусторонней слепоты при ранениях черепа, когда пуля «пронизывает насквозь обе глазницы».
Н. И, Пирогов указал на необходимость щадящей тактики при повреждениях костных стенок глазницы и рекомендовал удалять только свободно расположенные секвестры. Им отмечено, что инородные тела в глазном яблоке при пулевых ранениях встречаются редко: инородные тела в глазу, как он пишет, бывают «при вспышках мин и камуфлетах». Введение в военно-полевую хирургию понятия сочувственного заболевания (симпатического раздражения и воспаления) неповрежденного глаза связано с именем Н. И. Пирогова.