Несмотря на отмеченные выше бесспорные достижения в области отечественной военной офталмологии, предстоит еще большая работа по дальнейшему усовершенствованию лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз. Это касается как организационной, так и лечебной стороны вопроса.
Опыт Великой Отечественной войны показал на необходимость постоянной и неослабевающей подготовки офталмслогов, знающих офтал-мохирургические методы лечения повреждений органа зрения, в особенности методы хирургической обработки ран придатков глаза, глазного яблока и глазницы и извлечения инородных тел.
Для руководства этой помощью необходимы высококвалифицированные офталмологи, хорошо знакомые с организационными вопросами военно-медицинской службы Советской Армии.
Следует учесть при этом большую положительную роль, которую сыграли в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. в деле организации и руководства глазной помощью действующей армии главные окулисты фронтов и исполняющие обязанности армейских окулистов.
Трудно переоценить значение той большой работы, которая была проведена на всех фронтах по подготовке общевойсковых врачей и среднего медицинского персонала по оказанию помощи при повреждениях и заболеваниях глаз. Здесь исключительную роль сыграли подвижные офталмологические группы, работавшие в тесном контакте с группами по другим специальностям, а также постоянные специализированные госпитали во фронтовых и армейских районах для лечения раненных в голову и шею. Нельзя не учесть того обстоятельства, что совместная работа различных спе циалистов в одном лечебном учреждении, несомненно, способствовала эффективному лечению наиболее часто встречаемых комбинированных ранений.
Крайне необходимой была работа офталмологов и в сортировочное эвакуационных госпиталях.
При подготовке офталмологов нельзя забывать и очень важный раздел военной офталмологии — вопросы военно-врачебной экспертизы.
Военный офталмолог должен быть не только опытным офталмохирур-гом,— он должен быть опытным офталмологом в широком понимании этого слова, авторитетным врачом-экспертом, знающим условия военного труда в различных родах войск.
Для работы в условиях полевой обстановки необходимо соответственно современным требованиям специальное оснащение офтальмологическими аппаратами, приборами и хирургическим инструментарием, а также корригирующими очками и глазными протезами.
Опыт Великой Отечественной войны показал целесообразность проведения ряда практических мероприятий. К ним относятся:
а) приближение офталмологической помощи к войсковому -району;
б) систематическое лечение пораженных в глаз в пути во время их эвакуации в военно-санитарных поездах и на санитарко-тракепортвых судах;
в) строгое соблюдение с учетом боевой обстановки показаний и противопоказаний к эвакуации, правильный выбор вида транспорта для определенных категорий пораженных в глаз, а также соблюдение правил послеоперационного режима;
г) необходимость применять общие лечебные мероприятия, которые способствовали бы предупреждению развития тяж злых патологических процессов, приводящих к гибели глаз в тех случаях, когда при создавшейся боевой обстановке отсутствует возможность скорейшего (считая от момента ранения) оказания офталмологической помощи.
Особое внимание должно быть обращено на организацию скорой электромагнитной помощи и приближение ее, чтобы в зависимости от боевой обстановки она могла быть оказана по возможности в 1—2-е сутки (от момента ранения).
Немалую роль в этом деле должна сыграть санитарная авиация.
Основными вопросами, касающимися лечебной стороны, является необходимость дальнейшего клинико-экспериментального и патологоана-томического изучения вопроса о хирургической обработке ран глазного яблока с обязательным учетом отдаленных результатов лечения.
При этих экспериментальных исследованиях должны быть учтены особенности огнестрельных ран глаз и реальный срок оказания квалифицированной глазной помощи.
Следует подчеркнуть, что правильность выводов советских офтал-мологов о большом практическом значении сближения краев раны при лечении проникающих ранений глазного яблока не подлежит никакому сомнению. Но вопрос о сущности патологоанатомических изменений при травме глаза, а также о частоте развития инфекции при огнестрельных его ранениях остается все еще не решенным. Это прежде всего относится,, как указывает большинство авторов, к защищаемым Э. Ф: Левкое вой следующим положениям: о значении избыточной регенерации клеточных элементов роговицы и склеры в гибели глаза при проникающем его ранении, об отсутствии участия сосудов в заживлении ран роговицы, в недооценке роли эписклеры и отрицании ведущей роли грануляционного процесса в заживлении ран глазного яблока.
Очень важно усовершенствование методов диагностики и извлечения немагнитных осколков из глаза и глазницы, а также дальнейшие наблюдения за отдаленными результатами комплексного лечения свежих контузий глазного яблока. Особое внимание должно быть обращено на изучение патологической анатомии контузий глаза и его последствий (травматическая глаукома) на основе больших экспериментальных исследований.
Необходимо дальнейшее усовершенствование методов рентгенологического определения локализации инородных тел в глазу и в глазнице, в особенности при свежих ранах, а также внедрение в^широкуго практику стереорентгенографического метода локализации инородных тел в глазнице и метода гониоскопии.
Особого внимания заслуживает дальнейшее изучение всего комплекса вопросов, связанных с проблемой сохранения тяжело поврежденного глаза и предотвращения тяжелых последствий и осложнений, как вторичная глаукома, иридоциклиты, травматическая инфекция, отслойка сетчатки и т. д.
Изучение этиологии, патогенеза, предупреждения и лечения симпатического воспаления является одной из актуальных проблем военной офталмологии.
Не менее важно изучение вопроса о лечении комбинированных повреждений глаз, черепа и придаточных полостей носа.
В связи с повреждением век, в особенности причиненных ожогами, следует указать на необходимость дальнейшего изучения вопроса о келоид-пых рубцах, причинах их развития, профилактике и лечении.
Очень актуальным является вопрос о механизме огнестрельных ранений и повреждений органа зрения. Это изучение должно проводиться путем экспериментальных исследований с учетом применения современного оружия.
Большое значение имеет профилактика повреждений глаз в мирное и особенно в военное время. Как покавал опыт войны, травматизм органа зрения наблюдался в технических мастерских вследствие несоблюдения правил и инструкций по санитарно-техническому надзору, а также-при боевой подготовке из-за несоблюдения приказов и инструкций во время занятий в поле при применении взрывчатых веществ и т. д.
Исключительное значение приобретает проблема лечения военной слепоты и трудоустройства военноослепших. Одновременно неотложной задачей является дальнейшее изучение вопросов, связанных с коррекцией зрения у слабозрячих инвалидов (телескопические очки), а также средств, помогающих ослепшим ориентироваться в пространстве.
Еще в годы Великой Отечественной войны советские конструкторы (А. А. Качугии и др.), исходя из известного ранее принципа фотоэлементов, начали работу по конструированию приборов, помогающих военноослеп-шим ориентироваться в пространстве, а также и для других более сложны.* целей (чтение). Были изготовлены первые, правда, несовершенные, образцы приборов. В настоящее время эта очень важная работа продолжается.
Итак, советские офталмологи добились значительных успехов в лечении огнестрельных ранений и повреждений глаз. Их опыт выдвинул с особой остротой ряд вопросов, подлежащих дальнейшему всестороннему и углубленному изучению на основе современных достижений отечественной наука.

Медленное рубцевание слизистой и подслизистой ткани век и сводов вызывало постепенное укорочение свода и симблефарон.
При легких ожогах роговой оболочки эрозии или поверхностные помутнения вследствие коагуляции поверхностных эпителиальных слоев проходили почти бесследно в течение 2—3 недель.
Тяжелый термический ожог роговой оболочки' проявлялся интенсивным помутнением с нарушением целости ее поверхностных слоев.
В некоторых случаях наблюдалось изъязвление обожженной поверхности или — после эпителизации дефектов роговой оболочки — рецидивирующие эрозии. Ожоги роговой оболочки заканчивались рубцеванием через несколько недель — 11/2 месяца. После поражения роговой оболочки и конъюнктивы происходило нарастание конъюнктивы на роговую оболочку и значительная васкуляризация рубца роговой оболочки. При более распространенном ожоге слизистая век срасталась со слизистой глазного яблока, с пораженной роговой оболочкой, а также наблюдался частичный или полный анкилоблефарон.
Отягощающим моментом в течении термических ожогов глазного яблока являлось развитие вторичной инфекции, вызывавшей язвы роговицы, гнойный ирит, иногда эндофталмит и панофталмит.
Характерна клиническая картина ожогов глаз при разрывах противотанковых мин и гранат на близком расстоянии. Они сочетались с множественными мелкоосколочными ранениями кожи лица, конъюнктивы и роговой оболочки.■
На месте инородных тел и по соседству с ними на роговой оболочке появлялись эрозии и коагулированные участки эпителия в виде беловатого, быстро исчезающего помутнения. Эти повреждения сопровождались резкой светобоязнью, слезотечением, болями.
Химические ожоги глаз протекали тяжелее, чем термические. Клиническая их картина, течение и исход процесса были различны. В то время как термические ожоги кожи век наблюдались часто без ожога глазного яблока, а ожог глазного яблока редко бывал без ожога кожи век и лица, химические ожоги, особенно ожоги щелочами, часто вызывали ожог глазного яблока без ожога окружающих его тканей. Это объясняется особенной чувствительностью роговой оболочки к некоторым химическим веществам (например, аммиак, известь), тогда как со стороны кожи не отмечается заметной реакции.

Наряду с хирургическим лечением, в Великую Отечественную войну широко применялась консервативная терапия при боевых повреждениях глаз, которая дополняла, а иногда, как, например, при контузионных повреждениях глаз, даже была основным методом лечения. Консервативная терапия в Великую Отечественную войну заключалась в раннем комплексном, последовательно проводимом лечении.
Разные звенья этапного лечения располагали различными возможностями в отношении проведения тех или иных методов лечения. В войсковом районе проводилось преимущественно профилактическое лечение повреждений глаз; в армейском районе, наряду с этим, широко применялась химиотерапия, симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия получила большое развитие во фронтовом и особенно в тыловом районе. На всех этапах местное лечение сочеталось с общим воздействием на организм. Профилактическая терапия преследовала цель не допустить развития раневой инфекции. Наряду с местным применением испытанных в офталмологии средств — колларгола, риванола, хинина и т. д., с самого начала войны стали применять сульфаниламидные препараты в виде припудривания раны и конъюнктивального мешка порошком белого стрептоцида или употребления соответствующих глазных мазей и приема внутрь сульфидина, стрептоцида, сульфазола. Во второй половине войны было распространено местное, а также и внутривенное применение альбуцида, получившего положительный отзыв со стороны большинства офталмологов. Следует указать, что была издана «Инструкция по применению натриевой соли альбуцида для лечения язв роговицы, химических и термических ожогов глаза».
Нельзя не упомянуть о применении в конце войны пенициллина. Во многих случаях он оказался более действенным, чем сульфаниламидные препараты в лечении и профилактике раневых инфекций.
Уже в войсковом районе применялась симптоматическая терапия (мид-риатики и миотики, раздражающие и рассасывающие — дионин, иод, сосудосуживающие и вяжущие средства); еще более широкое применение она получила на дальнейших этапах, Большинством указанных средств пользовались уже несколько десятков лет как в мирное время, так и в период военных действий.
Методы же патогенетического лечения, в войны до Великой Октябрьской социалистической революции почти не применявшиеся, нашли большое распространение в Великую Отечественную войну.
Течение раневого процесса в глазу зависит от многих условий: от наличия или отсутствия общих повреждений, особенно сопровождающихся осложнениями, от общих реактивных свойств организма, нередко ослабленного в боевой обстановке, от реактивности тканей поврежденного органа, характера поражения глаза и др.
В начальной стадии воспалительной реакции поврежденного глаза применяли дегидратационную терапию, которая осуществлялась, помимо внутривенных инъекций 10% раствора поваренной соли, также введением 40% раствора уротропина, оказывающего, наряду с дегидратаци-онным, и дезинфицирующее воздействие; широко применялось и внутривенное вливание 40% раствора глюкозы.
Эта же терапия в сочетании с применением тепловых процедур, горячих парафиновых апликаций, диатермии, ионофореза с йодистым калием или гальваноионодиатермии с иодом способствовала рассасыванию и действовала аналитически. При лечении повреждений глаза использовалось аналитическое и противовоспалительное действие УВЧ терапии и ультрафиолетового облучения эритемными дозами; широко применялась протеи-но- и аутогемотерапия. Для оживления окислительных процессов при кислородном голодании (контузии глаз) и стимуляции процессов рассасывания применялась оксигенотерапия. Повышенная проницаемость сосудистых стенок после ранений и особенно после контузий глаза вызывала необходимость применения хлористого кальция в виде внутривенных инъекций или ионофореза.
Улучшение обмена и питания сетчатки и зрительного нерва при развития в них атрофаческих и дегенеративных процессов достигалось применением гальванических и грязевых воротников. Подобного рода процедуры, воздействуя на вегетативную нервную систему, вызывают расширение сосудов, снабжающих кровью сетчатку и зрительный нерв; таким образом, увеличивается подвоз продуктов питания и удаляются продукты распада и метаболизма пострадавших элементов зрительно-нервного аппарата.
Для стимуляции физиологической системы соединительной ткани при длительно протекающих воспалительных процессах после повреждений глаза и глазницы и их осложнениях (иридоциклиты, остеомиэлиты) прибегали к применению антиретикулярной цитотоксической сыворотки А, А. Богомольца. К методам стимуляции защитных и обменных процессов можно отнести рентгенотерапию, применявшуюся местно в некоторых лечебных учреждениях, преимущественно в начальных стадиях травматических иридоциклитов (М. М. Балтии).
Широко применялись при ранениях и повреждениях глаз поливитамины или витамины А, В1 и С, биологическое действие которых заключается в подъеме общих защитных сил организма.
Положительное лечебное воздействие при травматических иридоци-клитах, гемофталме оказывало переливание крови. При тяжелых боевых травмах глаз, сопровождавшихся дегенерацией и атрофией элементов зрительно-нервного аппарата, во многих лечебных учреждениях применяли тканевую терапию по В. П. Филатову. Спинномозговые пункции применяли как в диагностических, так и в лечебных целях. Пользуясь этими средствами, лечащий врач всегда должен быть осмотрительным, применять их в меру и по соответствующим показаниям, чтобы избегнуть перераздражения. Опорными пунктами при назначении тех или иных процедур и их дозировке служили не только характер поражений, но и стадии их
развития и течения.

Исключительно большой теоретический и практический интерес представляют работы советских офталмологов по вопросу о заживлгнии проникающих ран и о раневом процессе в глазу. До войны этот вопрос был освещен в литературе крайне недостаточно. Очень ценно, что авторы, будучи офталмологами, изучали его с точки зрения практических запросов клиники и лечения проникающих ранений глаз^ Проведена значительная работа и получены интересные фактические материалы, имеющие, несомненно, большую ценность. Однако патологоанатомические исследования э-нуклеированных гдаз, а также экспериментальные работы на животных (кроликах) недостаточно широко и всесторонне проверены в клинике и не дают исчерпывающего решения проблемы хирургической. обработки и лечения проникающих ран глазного яблока.
Этот вопрос, по инициативе Э. Ф. Левкоевой (1942), подвергался оживленной дискуссии во время Великой Отечественной войны в офталмологи-ческой прессе, на совещаниях офталмологов, на конференциях и сессиях по офталмологии. Основные положения, принятые большинством офталмологов по этому вопросу, нашли отражение в официальных инструкциях, в которых при проникающих ранениях глазного яблока рекомендовалась срочная операция по Кунту и наложение швов на конъюнктиву и эписклеру. Затем в связи с полученными советскими офталмологами ободряющими данными по наложению швов на роговицу в официальных инструкциях было предусмотрено, кроме операции по Кунту, и наложение швов на наружные оболочки глаза. В послевоенном издании инструкций показания к наложению швов на роговицу были расширены. Однако этот вопрос нельзя считать решенным. Швы, как доказал опыт Великой Отечественной войны, лучше, чем конъюнктивальное покрытие, но они не всегда предупреждают развитие внутриглазных шварт.
Следующим важным предметом исследований и обсуждений в советской офталмологической литературе во время Великой Отечественной войны являлся вопрос об инфекционном процессе при проникающих ранениях глаз.
Э. Ф. Левкоева считает, что инфекция не занимает приписываемого ей доминирующего места; ведущую роль, но автору, играет избыточная продукция тнанив результате процесса регенерации. По Н. Е. Браунштейну, 80,0% глаз погибают не от инфекции, а в результате травматического асептического увеита. На основании данных, полученных в Великую Отечественную войну, А. И. Покровский высказал справедливое сомнение в том, что инфекция при травме глаза, особенно в военной обстановке, была столь редким явлением. Следует отметить, что Э. Ф. Левкоева и др. судят об отсутствии инфекции на основании патологоанатомических исследований глаз, энуклеированных по поводу тяжелого ранения в лечебных учреждениях глубокого тыла.
По материалам разработки историй болезни, при проникающих ранениях глазного яблока гнойная инфекция проявилась в 10,1%в виде внутриглазной инфекции и в 5,6% в виде инфекции роговой оболочки (по отношению ко всем проникающим ранениям глаза). Клинические наблюдения и материалы Великой Отечественной войны дали основание сделать вывод, что инфекция при огнестрельных ранениях, несомненно, играла определенную роль, но в связи с этим нельзя не указать на недостаточность опубликованных работ, касающихся бактериологических исследований при повреждениях глаз.
Заслуживает большого внимания тот факт, что, по материалам разработки историй болезни, симпатическая офталмия в Великую Отечественную войну наблюдалась в 0,048% всех повреждений глаз. Между тем во время прежних войн до первой мировой войны удельный вес симпатической офталмии был значителен (2,0—5,0%), в первую же мировую войну, по очень неполным данным, он упал. Однако достоверных статистических данных о частоте симпатической офталмии за период первой мировой войны не имеется.
Частота симпатической офталмии в Великую Отечественную войну уменьшилась. В основном это уменьшение следует объяснять успехами советской офталмологии в борьбе по предупреждению этого грозного заболевания. Здесь, повидимому, играла роль не только профилактическая энуклеация, но и весь комплекс лечения огнестрельных ранений глазного яблока (тщательная хирургическая обработка' ран, назначение своевременного общего и местного лечения и т.д.). Нужно сказать, что до сих пор современная офталмология, к сожалению, не обладает еще радикальными методами, предупреждающими это осложнение. Нельзя не отметить, говоря о симпатической офталмии, работу советских офталмо-логов в годы Великой Отечественной войны по вопросу о патогенезе симпатической офталмии.
По-новому освещен и вопрос о контузиях глазного яблока (патогенез, клиническая картина, течение и необходимость раннего комплексного лечения). Очень ценно, что собран документальный материал с большим количеством рисунков об изменениях глазного дна при этих повреждениях. Это сделано не только в тылу, но и в условиях боевой обстановки в ранние сроки от момента ранения.
По-новому разработана глава о повреждениях глазницы отечественными офталмологами, работавшими не только в тылу, но и на фронте. Это касается классификации, клинической картины и осложнений, а также методов хирургической обработки ран глазницы.
В качестве примера следует отметить, что Б, Д. Шлыковой в Великую Отечественную войну лично собраны на фронте и проанализированы свыше 1000 случаев повреждений глазницы и окружающих ее частей.
Военная офталмология обогатилась и ценнейшими исследованиями в очень трудной, недостаточно разработанной области — невроофтал-мологии.
Большая плодотворная работа проведена и по одному из очень важных разделов военной офталмологии — по вопросу о восстановительной хирургии в области глаза после повреждений.
Трудно переоценить с точки зрения лечебной и косметической значение вопросов, касающихся пластических операций в области глаза. В годы Великой Отечественной войны наиболее важными являлись: срок оперативного вмешательства, методы наилучшей анестезии и методы оперативных вмешательств.
Проведенные до войны экспериментальные исследования и многочисленные клинические наблюдения во время войны позволили сократить срок оперативного вмешательства от 1ji—4*/а лет до 2 месяцев (от момента ранения).
В Великую Отечественную войну советскими офталмологами были значительно усовершенствованы или предложены новые оригинальные методы пластических операций, успешно примененные при огнестрельных ранениях и повреждениях глаз, а именно: методы восстановления век полностью (во всю их толщу), восстановление конъюнктивального мешка, замещение больших дефектов в области, прилежащей к глазнице. Помимо основных, были предложены и другие методы, касающиеся исправления многочисленных изменений придатков глаза после ранения и ожогов (исправление смещения глазной щели, восстановление ресниц и бровей и т. д.).
Ряд ценных методов внесли офталмологи, работавшие в лечебных учреждениях действующей армии, по вопросу о хирургической помощи при свежих ранах век. Предложенный Л. Д. Мицкевичем так называемый в осьмиоб разный шов при ранах век, проходящих перпендикулярно или косо к свободному его краю и захватывающих всю его толщу, был проверен на практике с положительным результатом и введен в качестве обязательного метода официальными инструкциями.

Теоретическое обоснование метода консервации дано В. П. Филатовым. Жизненные процессы в отделенных от организма тканях совершаются благодаря перестройке их в ответ на затруднительные условия жизни; при этом в тканях развиваются иные стимуляторы, чем те, при которых протекали биохимические процессы целого организма. Для тканей человека и животных условием возникновения биогенных стимуляторов являются те затруднения, в которые ставится ткань при отделении от организма; холод—не только фактор, предохраняющий ткань от влияния бактерий, но и фактор, нарушающий равновесие биохимических процессов в ней. Считая, что появление биогенных стимуляторов в тканях, поставленных в неблагоприятные условия для их существования,— общий биологический закон для всей живой природы, В. П. Филатов предположил, что для зеленого листа затрудняющим его жизнь условием должно явиться лишение света.
Предположение это оправдалось, и водный экстракт из консервированных в темноте листьев алоэ оказался ценным целебным средством, действующим сильнее, чем экстракт из неконсервированных в темноте листьев этого же растения. Лечебным действием обладают и экстракты из других растений (горох, подорожник, агава и т. д.), выдержанных известное время в темноте.
Можно предположить наличие биогенных стимуляторов и в природных органических отложениях, например, в перегное и грязях. В лиманной грязи они уже найдены В. П. Филатовым', В. А. Бибером и В. В. Скоро-динской.
Тканевые материалы и их дериваты (экстракты, тканевые соки и т. д.) могут применяться в натуральном виде при условии стерильного получения их или в стерилизованном виде (ультрафильтрация, тиндализация, кипячение экстрактов и автоклавирование экстрактов и тканей). В. П. Филатов, В. В. Скородинская и А. И. Тарасова установили термостабильность биогенных стимуляторов, которые выдерживают без потери активности не только кипячение, но и автоклавирование при 120° в течение часа. Этот факт имеет огромную теоретическую, особенно же практическую ценность, так как автоклавирование консервированных материалов животного и растительного происхождения позволяет пользоваться ими, не опасаясь возможности передачи какой-либо инфекции пациенту.
От применения нестерилизованиых материалов, для лечебных целей школа В. П. Филатова отказалась.
В последнее время В. П. Филатов с успехом применяет препараты, обогащенные биогенно стимулирующими веществами, а также синтетически приготовленные отдельные группы биогенных стимуляторов, которые оказались весьма эффективными при ряде глазных и общих заболеваний организма.
Невозможно подробно останавливаться на тех неоценимых результатах от применения тканевой терапии в различных-ее модификациях, которые были получены при ряде глазных и общих заболеваний организма. Следует ограничиться только перечислением тех форм глазных и общих болезней, при которых польза тканевого лечения не подлежит никакому сомнению.
Хорошие результаты были получены при язвенном блефарите как в отношений непосредственного эффекта, так и в смысле предотвращения рецидивов. То же относится и к повторным ячменям и весеннему конъюнктивиту.
Тканевая терапия оказывает сильное лечебное влияние при различных кератитах. Она полезна при язвенном кератите и превосходно действует при герпетических кератитах, при которых в большинстве случаев наступало стойкое излечение при сроках наблюдения от нескольких месяцев до года и более.

Клинически ожоги кислотами проявлялись образованием струпа на месте воздействия кислоты. Осложняющим моментом при этих ожогах было инфицирование обожженной поверхности; этому благоприятствовало то обстоятельство, что при замкнутой вследствие блефароспазма глазной щели некротизированная ткань являлась благоприятной почвой для роста микроорганизмов.
Щелочи, как известно, вызывают омертвение, колликвацию и образуют с белком ткани щелочной альбуминат. Щелочи действуют на роговую оболочку как сами по себе, так и продуктами распада белковой молекулы. Их действие простирается на соседние участки как по поверхности, так и в глубину. Щелочи очень быстро (2—3 минуты) диффундируют через роговую оболочку глаза в переднюю камеру. При повреждении глазного яблока некоторыми щелочами {аммиачный газ, нашатырный спирт) процесс протекает очень коварно. При относительно легкой вначале картине поражения в последующие несколько дней процесс часто принимал очень тяжелое течение, развивался некроз роговой оболочки, приводящий к ее распаду и гибели глаза.
Ожоги кислотой давали тяжелые последствия при обширной поверхности поражения конъюнктивы глазного яблока и при поражении роговой оболочки. На месте струпа, который образовывался на участках воздействия кислоты, наступало рубцевание. Течение процесса значительно осложнялось наслоением вторичной инфекции.
Термо-химические ожоги (наблюдаемые чаще в лабораториях армии и фронта, например, при взрывах колб во время подогревания химических веществ) протекали тяжелее, чем ожоги теми же химическими веществами, но в охлажденном виде, без влияния термического фактора.
В боевой обстановке термо-химические ожоги глаз вызывались противотанковой жидкостью. Содержащаяся в бутылке жидкость в момент воспламенения может попасть в глаза, лицо, на поверхность тела. М. Л. Краснов во время Великой Отечественной войны описал клинику этих ожогов. Кожа под действием жидкости приобретала желтую окраску, появлялась корка, после отторжения которой оставалась эпителизирующаяся поверхность. Неглубокое повреждение кожи не оставляло значительных рубцов. После ожогов горячей смесью слизистая век и глазного яблока делалась отечной и анемичной, а роговая оболочка тусклой. Исход был благоприятный.

Из физиотерапевтических мероприятий при лечении инфицированных повреждений костей глазницы наиболее эффективным явилось применение УБЧ терапии. Эта терапия не может заменить операцию, но она быстро устраняет воспалительные явления и способствует отторжению секвестров.
М. С. Тевелев (1947) получал хорошие результаты, применял антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) А. А, Богомольца, но все же считает необходимым после первой или после второй инъекции сыворотки выскабливание свищевого хода острой ложкой. Благоприятную оценку этой сыворотки как вспомогательного лечебного средства дает также А. И. Дашевский (1943), А. И. Покровский (1947) и др.
Оперативное вмешательство в виде выскабливания свищевого хода острой ложкой мало эффективно и обычно проводится попутно при операции извлечения металлических инородных тел из глазницы. Несомненно, самым эффективным методом и потому наиболее показанным при рстеомиэ-лите глазницы является секвестротомия (удаление секвестров). В этом отношении заслуживает особого внимания сопоставление данных М. С. Теве-лева, применявшего почти исключительно выскабливание свищевого хода и отметившего рецидивы в 26,0% случаев, с данными С. М. Хаютина, проводившего главным образом удаление секвестров и наблюдавшего рецидивы лишь в 9,0% случаев. Необходимо подчеркнуть, что и секвестротомия дает хороший результат лишь при тщательном проведении ее. Только широкий разрез с обнажением надкостницы на значительном протяжении дает возможность детально обследовать область повреждения, тщательно выскоблить пораженную кость и извлечь все секвестры и инородные тела. Недостаточно тщательное удаление секвестров при секвестротомии или некротических осколков кости при выскабливании свищевого хода может обусловить возникновение рецидивов.
Помимо недостаточно тщательно проведенной секвестротомии, возникновение рецидива остеомиэлита может быть обусловлено и поражением придаточных пазух носа. Это вызывает необходимость одновременно с секвестротомией производить операцию и на соответствующей пораженной пазухе.
Если операция на пазухах не была сделана или была произведена недостаточно радикально, то это часто является причиной возникновения рецидива остеомиэлита, даже несмотря на тщательно проведенную секвестр отомию.
Подобного рода рецидивы, обусловленные гайморитом, наблюдал и Б. Л. Радзиховский (1947) у 4 раненых после операций, которые были сделаны на предыдущих этапах эвакуации, и у 6 раненых после секвестротомии. Необходимо также отметить, что причиной рецидива остеомиэлита может явиться «дремлющая инфекция». Заслуживает особого упоминания, что воспалительный процесс в костях глазницы может проявиться даже через несколько лет после ранения.
Как известно, особенно опасны осложнения при остеомиэлите верхней стенки глазницы,так как несвоевременное и нерациональное лечение может привести к проникновению инфекции в мозг. Такое осложнение— абсцесс мозга — С. М. Хаютин наблюдал спустя 5 лет после ранения.
Опыт показал, что раненые, перенесшие операции по поводу остеомиелита, должны длительно находиться под врачебным наблюдением.
Вторым по частоте и значению осложнением при ранениях глазницы является травматический дакриоцистит, возникающий главным образом при повреждениях области слезного мешка и сяезыоносового, канала.

Для диагностики остеомиэлита глазницы исключительно важен контакт между офталмологом и рентгенологом. Необходимо проводить всегда сопоставление рентгенологических данных с клиническими. При отрицательных или неотчетливых рентгенологических данных особенно ценным иногда оказывается исследование зондом через свищ. В этих случаях нередко удается установить наличие узурированной мягкой кости. У ряда же раненых окончательный диагноз остеомиэлита возможен лишь на операционном столе.
Трудность рентгенологически установить наличие остеомиэлита глазницы хорошо иллюстрируют данные С. М. Хаютина (1947). Анализируя рентгенологические данные ряда госпиталей, С. М. Хаютин установил, что заключения рентгенолога о наличии секвестров подтвердились лишь в 32,0% случаев; в 28,0% случаев были обнаружены только некротические осколки без изменения основной массы кости, а в 40,0% так называемые «секвестры» оказались костными фрагментами, вжившими в окружающие ткани. Клинически они ничем себя не проявили.
По материалам разработки историй болезни, количество остеомиелитов составило 4,8% (по отношению ко всем повреждениям глазницы), но этот процент недостаточно точен, так как в большинстве госпиталей распознаванию остеомиэлита глазницы не уделялось должного внимания и рентгенодиагностика этого поражения не всегда была точной. Имеющиеся же данные отдельных авторов, основанные на более тщательных наблюдениях, относятся к отобранному материалу тыловых госпиталей [G. М. Хаютин (1947) — 305 случаев (29,0% всех повреждений глазницы); М. С. Тевелев (1947) — ИЗ случаев (19,6%); Б. Л. Радзи-ховский (1947) — 94 случая (16,0% к числу повреждений костей глазницы)].
Большой процент инфицированных повреждений костей глазницы делает актуальным вопрос о профилактических мероприятиях. К профилактическим мероприятиям относятся: 1) тщательная и своевременная первичная обработка раны; 2) удаление омертвевшей ткани, мелких костных отломков и инородных тел; 3) применение сульфаниламидных препаратов и пенициллина как до операции, так и в послеоперационном периоде; 4) раннее вмешательство при наличии в придаточных пазухах носа инородных тел и отломков кости, имея в виду, что пораженные пазухи являются потенциальным очагом инфекции.
В первые 2 года войны лечение остеомиэлитов глазницы проводили офталмологи, пользуясь главным образом консервативными методами; в последующие годы значительно шире стало применяться оперативное лечение. Конечно, при наличии острых воспалительных явлений применение сульфаниламидных препаратов (стрептоцида, альбуцида), пенициллина и физиотерапии должно предшествовать операции.

При огнестрельных переломах глазницы наиболее важным осложнением как по своему значению, так и по частоте является остеомиэлит.
До недавнего времени изучением остеомиэлита глазницы и его лечением офталмологи почти не занимались.
Во время Великой Отечественной войны необходимость активного изучения и этого раздела была осознана широкими кругами офталмологов, и лечение остеомиэлитов глазницы стали производить во всех крупных глазных отделениях эвакогоспиталей, а ряд офталмологов подытожил свои наблюдения по этому разделу в специальных работах, имеющих, несомненно, большое значение (Б. Л. Радзиховский, 1944, 1947; С. М. Хаютин, 1947; X. О. Булач и А. В. Мизина, 1948, и др.).
Огнестрельный остеомиэлит глазницы возникает вследствие проникновения инфекции в рану вместе с ранящим оружием, особенно часто вместе с землей,осколками дерева или частицами одежды. Инфицирование поврежденных костей глазницы еще чаще вызывается поражением придаточных пазух носа (гнойные синуситы); иногда развитие остеомиэлита обусловлено проникновением гноя из конъюнктивального мешка и особенно из слезно-носовых путей.
Диагностика остеомиэлита глазницы основывается на клинических и рентгенологических данных.
Основными клиническими признаками являются: лихорадочное состояние, незаживление раны, обильное гнойное отделяемое, а в более поздние сроки — образование свища и выхождеыие через него костных секвестров. Субъективные ощущения могут быть незначительны; иногда они усиливаются, и тогда появляется озноб, головные боли, общая слабость.
Исключительно большое значение для диагностики остеомиэлита имеют данные рентгенологического исследования, которые следует постоянно сопоставлять с клиническими данными.
При анализе рентгенограмм необходимо решить, имеется ли выраженная картипа остеомиэлита с симптомами нарастания остеонекроза и остеолиза; имеется ли истинный секвестр или только некротизированный костный отломок без изменения основной массы кости, от которой он отделился; не являются ли отломки кости лишь свободно лежащими, неизмененными фрагментами.
Рентгенологическая проверка заслуживает внимания и в отношении радикальности и эффективности лечебных мероприятий.
В одних случаях рентгенологический диагноз остеомивлита может быть поставлен совершенно отчетливо; в других определенно может быть установлено только наличие костных фрагментов, а в ряде случаев выраженный остеомиэлитический процесс может оставаться рентгенологически и невыявленным.

Необходимо подчеркнуть, что во время операций неоднократно выявлялось вокруг инородных тел значительное количество гноя. В этом потенциальном очаге поздней гнойной инфекции, как показали исследования Р. М. Коган-Абезгуз (1943), чаще всего можно было обнаружить стафилококков и стрептококков; в единичных случаях были выявлены и анаэробы (Вас. sporogenes, Вас. putrifieus, Вас. perfringens, Вас. oedema-ticus, Streptococcus anaerobicus).
Опасность поздней инфекции при наличии неизвлеченного инородного тела особенно возрастает, если осколок лежит среди костных отломков или расположен частично в пазухах.
Прямым противопоказанием к извлечению инородных тел из глазницы при отсутствии воспалительных явлений следует считать наличие мелких осколков и глубокую локализацию в глазнице даже крупных осколков, особенно при высоких степенях остроты зрения единственного глаза. В таких случаях необходимо, конечно, придерживаться выжидательной тактики в отношении операции. В качестве примера приводится краткая выдержка из истории болезни раненого С.
С, ранен осколком мины. Левый глаз разрушен. Острота зрения правого глааа равна 0,9—1,0. Имеется незначительное ограничение движений глазного яблока кнаружи. В остальном без отклонений. На обзорных рентгенограммах и на рентгенограмме по Резе обнаружен значительных размеров (15 мм в длину) металлический осколок, располагающийся у вершины правой глазницы под отверстием ярительыого нерва. Имеется затемнение левой гайморовой пазухи (рис. 75 и 76). Ввиду глубокой локализации осколка при нормальных функциях глаза операция не была произведена,
Необходимо подчеркнуть, что указанные выше показания к извлечению инородного тела из глазницы применимы лишь в ранние сроки после ранений (в первые 2—3 недели), когда нередко можно успешно извлечь осколок магнитом прямо через раневой канал. Такие условия имелись, например, в госпитальной базе Ленинградского фронта до начала 1944 г.: раненые поступали в эвакогоспитали в первые дни, а иногда и часы после ранения, как правило, прямо с МСБ. При поступлении раненого в более поздние сроки, когда отсутствовали воспалительные явления, отпадала необходимость в извлечении осколка, тем более что, как показал опыт, операции в поздние сроки протекают значительно труднее и длительнее и чаще сопровождаются отрицательным результатом ввиду наличия мощных спаек и даже осумкования осколка.