Рентгенография с введением контрастных веществ, имеющая большее значение для уточнения локализации в «пограничной зоне», ввиду значительной сложности методики не применялась ни в ХППГ, ни в госпитальных базах фронта, а лишь в некоторых лечебных учреждениях, главным образом Москвы и Ленинграда.
Стереорентгенографический метод, имеющий исключительное значение для определения локализации осколков в глазнице, ввиду его сложности получил еще меньшее распространение.
Переходя к вопросу об оперативном вмешательстве по поводу инородных тел в глазнице, необходимо остановиться прежде всего на показаниях к этим операциям.
До недавнего времени большинство офталмологов или не удаляло их совсем, или прибегало к операции лишь при наличии резко выраженных реактивных явлений.
Основным возражением против этих операций является то, что инородные тела в глазнице часто инкапсулируются и нередко длительно не дают никакой реакции, при операции же возможно повреждение зрительного нерва и мышц, кровотечение и возникновение инфекции.
Опыт первой мировой войны произвел некоторый сдвиг в этом вопросе. По мнению ряда авторов, пули, шрапнели и большие оеколки гранат следует удалять из глазницы во всех случаях, так как они обусловливают те или иные осложнения. Наибольшую опасность в смысле инфекции представляют осколки огнестрельных снарядов.
Опыт Великой Отечественной войны с еще большим основанием позволил расширить показания к этим операциям.

Исключительное значение при глазнично-черепных ранениях имеет отсутствие или наличие одновременного повреждения придаточных пазух носа. Повреждения пазух резко ухудшает течение ранений глазницы, обусловливает развитие гнойной инфекции как мягких тканей, так и костных стенок глазницы и способствует развитию остеомиелита. Еще более серьезным становится прогноз, если поражение пазух наблюдается при наличии ранения, проникающего в полость черепа.
Вторая подгруппа комбинированных ранений глазницы — поперечно-глазничные ранения были давно известны не только офталмологам, но и хирургам. Они были впервые описаны Н. И. Пироговым («Начала общей военно-полевой хирургии»).
К поперечно-глазничным (или поперечно-височным) ранениям относятся повреждения, при которых пуля или осколок проходит через глазницы в поперечном или близком к нему направлении,
Особенностью поперечно-глазничных ранений является повреждение или органа зрения, или мозга, в зависимости от направления раневого канала: если раневой канал проходит ближе к заднему полюсу глаза, повреждается зрительный нерв или само глазное яблоко, но мозг остается неповрежденным; при отклонении раневого хода кверху, к крыше глазницы, т. е. к дну передней черепной ямки, или дальше от глаза, ближе к средней черепной ямке,— ранение мозга неизбежно, а глаза могут остаться неповрешденными. Одновременное, повреждение придаточных пазух еще более увеличивает тя?кесть этой группы ранений.
Примером тяжелого поперечно-глазничного ранения является следующий случай.
К.1 получил сквозное пулевое ранение обеих глазниц. Из правой глазной щели выпячивается некротизированное глазное яблоко. Движения левого глаза ограничены. Разрывы сосудистой оболочки и обширные ретиналыше и преретинальные кровоизлияния. Острота зрения равна нулю. Рентгенограмма: раздробление передне-латераль-нот стенки правой гдаакиды, внутренней стенки обеих глазниц и латеральной стенки левой глазницы, сопровождающееся затемнением а области верхней части носового хода, решетчатых клеток и гайморовых пазух.

Значительное количество изолированных повреждений глазницы (40,1%) наблюдалось лишь в группе слепых ранений с наличием в глазнице инородных тел, но без повреждения костных стенок. При наличии же костных повреждений как слепые, так и сквозные ранения в преобладающем большинстве являлись комбинированными (81,5 и 89,6%). Резкое преобладание комбинированных повреждений наблюдалось также при одновременном ранении обеих глазниц (87,4%).
При суммировании всех повреждений глазниц, как односторонних, так и двусторонних, изолированные повреждения составляли 21,5%, а комбинированные— 78,5%. При собственно глазничных ранениях бывают поражены лишь костные края глазницы, а из стенок ее — преимущественно наружная, так как остальные стенки являются одновременно стенками черепномозговой полости иди придаточных пазух.
Основным при этих ранениях является повреждение содержимого глазницы — глазного яблока, зрительного нерва, сосудов и мышц.
В то время как изолированные ранения глазницы требуют в основном компетенции и вмешательства только офталмолога, комбинированные ранения связаны с повреждением различных отделов черепа и потому в таких случаях необходимо комплексное обследование и лечение рядом специалистов (офталмолог, невропатолог, ринолог, хирург, стоматолог, нейрохирург).
При комбинированных глазнично-черепных ранениях важнейшую роль играют два основных момента: во-первых, является ли ранение проникающим в черепномозговую полость и, во-вторых, сочетается ли оно с повреждением придаточных пазух носа.
Повреждение твердой мозговой оболочки, способствующее проникновению инфекции в вещество мозга, обусловливает исключительную тяжесть течения этих ранений, серьезность прогноза.
Получившие глазнично-черепные ранения, и особенно глазнично-черепно-мозговые, подлежат в основном наблюдению и лечению в нейрохирургических отделениях при условии постоянной консультации офталмолога. Но, как показал опыт Великой Отечественной войны, эти раненые при направлении их с передовых этапов в специализированные госпитали весьма часто поступали в глазные отделения, так как внимание и врача, и самого раненого в первую очередь было обращено на ранение глаза. Это накладывает серьезную ответственность не только на войскового врача, но и на офталмолога и обязывает тщательно собирать анамнез для выяснения, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головокружения и пр.
При глазнично-черепных ранениях необходима правильная и своевременная обработка раны, подробное рентгенологическое исследование черепа, глазницы, систематическое наблюдение за состоянием глазного дна и постоянный контакт с невропатологом и нейрохирургом. Соответственно данным совместного обследования или проводят комплексное лечение в глазном отделении, или переводят раненого в нейрохирургическое отделение.

Работ, касающихся пластической хирургии глаза, в первую мировую войну не появилось, но вскоре после нее отечественные офтад-мологи опубликовали ряд работ, которые явились значительным вкладом в мировую медицинскую литературу. Так, прежде всего нужно упомянуть о предложенном В. П.'Филатовым круглом стебельчатом лоскуте. Это предложение создало эпоху в области пластической хирургии вообще.
Вопросы пластической хирургии в период от первой мировой войны до Великой Отечественной войны усиленно разрабатывались рядом советских офталмологов, особенно же во время Великой Отечественной войны. Сравнение отечественной литературы с зарубежной показывает, что советская офталмология в этом вопросе заняла ведущее место. За рубежом в период второй мировой войны не было предложено в области пластической хирургии глаза новых методов, заслуживающих внимания.
Советские офталмологи во время войны подвергли пересмотру многие вопросы пластической хирургии. Сюда относятся вопросы о сроке операции после ранений и об анестезии.
Как показали многочисленные наблюдения, сроки вмешательства после ранения могут быть значительно сокращены: вместо полугода после травмы, считающегося минимальным сроком в условиях мирного времени, можно оперировать гораздо раньше.
Пластические операции оказалось возможным применять уже через 2 месяца после ранения; некоторые же указывали еще более короткие сроки. Однако здесь, повидимому, дело шло не о пластической операции в истинном смысле этого слова, а скорее о наложении вторичного, отсроченного шва, когда пластика век считалась возможной через 2 недели после травмы (В. П. Страхов, 1942; М. Б. Фабрикант, 1942).
Срок в 2 месяца после травмы оправдывается следующим соображением: до этого времени клинически рубцы и область вблизи них представляются часто гиперемированными, болезненными, припухшими; воспалительный процесс находится еще а сравнительно острой стадии.
Двухмесячный срок не является абсолютным — нередко эти явления незакончившегося реактивного воспаления продолжаются и дольше, но почти всегда при наличии существенных нарушений целости костей (остеомиэлит). В таких случаях пластика, безусловно, не показана. При ранении же мягких тканей в подавляющем большинстве случаев рубцы спустя 2 месяца уже оказываются не гиперемированными и неболезненными.
Указанный срок основывается не только на клинических наблюдениях, но также и на результатах проведенных в предвоенные годы работ глазной клиники в Новосибирске по изучению реакции ретикуло-эндо-телия глаза при различных экспериментальных травмах: при асептическом введении внутрь глаза инородного тела (Т. Ф, Куркова), химической травме (Т. В. Черникова), термической травме (Н. Н. Прохорова). Оказалось, что реакция ретикуло-эндотелия вполне затихает приблизительно через 60 дней после травмы, а через 2 месяца после нее в тканях уже не наблюдается явлений воспаления. Несомненно, что последующий процесс сморщивания протекает гораздо менее интенсивно. Кроме того, имеется возможность ускорить процесс рубцевания, Главным средством воздейетвия в этом отношении являются физические методы лечения — облучение кварцевой лампой, систематический массаж: поверхностный — в ранние сроки после травмы, глубокий — в более отдаленные, в форме разминания и сильного поколачивания; реже — облучение соллюксом; диатермия применялась в виде исключения только в тех случаях, когда опасались активизации дремлющей инфекции.

Ряд авторов как в отдельных работах, так и в медицинских отчетах останавливается на вопросе о хирургической тактике при ранениях век. Так, в работе А. Г. Кроля (1948) сделана попытка выяснить вопрос о хирургической тактике при ранении век.
Автор совершенно правильно указывает, что в этих случаях несвоевременная или неправильно оказанная помощь на первых этапах впоследствии приводит к ряду тяжелых последствий — грубым рубцам, колобомам краев век, спайкам слизистых век и глазного яблока.
Между тем многие врачи — хирурги и окулисты, как это указывает автор, не решаются накладывать не только первичные, но даже вторичные швы, а ждут, когда рана зарубцуется, и лишь тогда приступают к оперативному вмешательству.
Врачи воздерживаются от раннего хирургического вмешательства, опасаясь инфекции, но они не учитывают, что веко, благодаря исключительно развитой сосудистой сети, находится в благоприятных условиях питания и поэтому процесс заживления идет здесь чрезвычайно быстро. А. Г. Кроль рекомендует во всех случаях ранений век накладывать первичные швы, при позднем же поступлении раненого — вторичные швы и не эвакуировать раненого до снятия наложенных швов, причем для хирургической обработки раны даже относительно поздние сроки (1—3 недели от момента ранения) не являются противопоказанием.
Точею так же и Н. 3. Флёров (ОРМУ) указывает на значение раннего целесообразного вмешательства при ранении век. Он показывает при этом, как в течение войны увеличился процент наложения швов на веки, а именно: в 1943 г.— 10,0, в 1944 г.— 16,0 и в 1945 г.— 21,7. А. В. Гиль-ченко (ОРМУ) считает, что зашивать раны век в МСБ (где нет офтал-молога) нет никакой необходимости; наоборот, это может замедлить заживление ран.

Разрезать сосудистую оболочку и сетчатку, а также входить магнитом в стекловидное тело приходится лишь в виде исключения при больших или слабомагнитных осколках. Если инородное тело не слишком велико и не фиксировано в плотной капсуле, оно легко выводится через неразрезанную сетчатку и сосудистую оболочку, которым, как и стекловидному телу, наносится при.этом несравненно меньшая травма, чем при выведении инородного тела из заднего отдела «длинным путем» (в переднюю камеру).
При тщательной асептике и осторожном оперировании опасность заноса инфекции внутрь глаза в настоящее время также потеряла свое значение. Клинический опыт показывает, что после извлечения инородного тела диасклеральным путем, как правило, отмечается не обострение, а ослабление и исчезновение воспалительных явлений в глазу, если они имели место до операции как реакция тканей глаза на наличие в нем инородного тела,
Наиболее существенным возражением против диасклерального метода было то, что он чаще, чем метод «переднего пути», сопровождается отслойкой сетчатки после операции. Однако и это возражение в настоящее время представляется неубедительным.
Развитие отслойки сетчатки связано, насколько известно, либо с образованием тяжей в стекловидном теле и его сморщиванием, либо с разрывом ткани сетчатки. Однако после травмы изменения в стекловидном теле нередко наблюдаются и без диасклеральной операции. Они связаны больше с самим ранением и с пребыванием в глазу инородного тела, чем с диасклеральной операцией, если при ней не наносится стекловидному телу дополнительного повреждения. При выведении инородного тела через сетчатку в ней неизбежно образуется разрыв или отверстие, которое в настоящее время успешно «изолируют» или «закрывают» путем профилактической диатермокоагуляции по М. Е. Розенблюму (1935) или с помощью гальванокаутеризации краев склерального разреза по Н. И. Медведеву. Оба способа служат для профилактики отслойки сетчатки.
А. И. Покровский (1943) отметил, что, помимо этого, предварительная диатермокоагуляции склеры обескровливает склеру и внутренние оболочки глаза на месте разреза, -облегчая этим операцию и предупреждая кровоизлияние внутрь глаза.
В связи с этими улучшениями техники диасклерального метода последний в предвоенные годы (1930—1940) стал постепенно вытеснять метод «переднего пути» из практики крупных советских глазных клиник и институтов. Тем не менее при производственных травмах до Великой Отечественной войны применялись оба метода.
В 1939—1940 гг. во время войны с белофиннами впервые было установлено, что для извлечения осколков огнестрельных снарядов из заднего отдела глаз «передний путь» совсем непригоден. Если проникшие в глаз при производственной травме осколки небольших размеров и правильной формы нередко удается вывести в переднюю камеру без заметных повреждений внутренних оболочек глаз, то крючковатые осколки огнестрельных снарядов с неровной зазубренной поверхностью вывести несравненно труднее. В значительной частя случаев они прочно внедрялись в цплиарноэ тело и в другие ткани глаза и вовсе не выводились в переднюю камеру. После магнитного извлечения оскЪлков огнестрельных енарядов «передним путем» приходилось энуклеировать глаза гораздо чаще, чем после диасклеральных операций, при которых' визуальный исход был значительно благоприятнее.

Реакция нежных тканей глаза на присутствие внутри, него инородного тела зависит от размеров этого тела, его химического состава, загрязненности микробами или асентич-ности, локализации, длительности пребывания в глазу и от других обстоятельств.
Большие осколки (больше 5 мм), попадающие в глаз, производят обычно столь значительные анатомические нарушения в его оболочках и. средах, что даже при прочих благоприятных условиях такие глаза, как правило, погибают (энуклеация или слепота). При попадании в глаз осколка железа или стали малых размеров (1—2 мм) глазу обычно угрожают не только повреждения, наносимые в самый момент травмы, но и реактииные изменения, связанные с присутствием в глазу инородного тела. Если с инородным телом в глаз заносятся вирулентные зародыши инфекции, то глаз может погибнуть вследствие эндофталмита или пан-офталмита.
Характер индивидуальной реакции иа внедрение в раненый глаз патогенных микроорганизмов зависит от степени их вирулентности, от состояния защитных сил организма раненого и от его общой реактивности. При боевых травмах органа зрения гибель глаза вследствие развития в нем тяжелого гнойного процесса наблюдалась не часто. Пови-димому, в значительной части случаев попадающие внутрь глаза осколки огнестрельных снарядов либо асептичны, либо несут с собой зародыш инфекции с ослабленной вирулентностью, что может бить связано с нагреванием металлических осколков при взрыве и полете.
Осколки железа и стали, попадая внутрь глаза, нередко уже через 1—2 дня бывают окружены фибринозным экссудатом, сначала рыхлым, а затем постепенно превращающимся в соединительнотканную капсулу, фиксирующую осколок на месте его залегания.
Дальнейшее пребывание таких осколков внутри глаза угрожает ему рецидивами иридоциклита и развитием сидероза, а также образованием стойких помутнений (шварт) в стекловидном теле, дегенерацией-и отслойкой сетчатки. Это многократно наблюдалось в клинике травм мирного и военного виемени и нашло подтверждение в эксперименте (М. Л. Краснов, 1940; Г. Г! Логинов, 1946; И. Ф. Воробьев, 1948, и др.).
Поэтому вопрос о необходимости во всех случаях и в возможно более ранние сроки извлекать из глаза осколки железа и стали уже решен в положительном смысле. Однако, несмотря н,а огромный практический опыт, накопленный офталмологами в течение многих десятилетий в этом важнейшем разделе травматологии глаза, по ряду существенных вопросов магнитной хирургии не достигнуто еще единого мнения даже в отношении производственных травм мирного времени. Тем важнее изучение их в отношении боевых травм, значительно отличающихся от травм мирного времени своей массовостью, особенностями боевой обстановки и этапного лечения и, наконец, клиническими особенностями ранений глаза осколками огнестрельных снарядов.
Как и другие сложные вопросы военно-полевой хирургии, проблема магнитной помощи глазным раненым на фронте могла получить правильное решение только при условии, чтобы все клинические ее стороны изучались в неразрывной органической связи с особенностями боевой обстановки. Комплексное изучение организационных и лечебных вопросов магнитной хирургии было впервые проведено в Советской Армии во время Великой Отечественной войны.

Если конъюнктива имеет большие разрывы, целесообразно зашить их сразу же по удалении разрушенного глаза, оставив незашитой среднюю часть дна конъюыктивальной полости. Весьма полезно в этих случаях, а также при наличии одновременного ранения век ввести сразу же после операции лечебный глазной протез, в отверстии которого может быть оставлен марлевый тампон, смоченный раствором пенициллина или риванола. Лечебный протез хорошо предупреждает развитие симблефарона и помогает формированию культи для косметического протеза. Во время Великой Отечественной войны в госпиталях имелось достаточное количество лечебных глазных протезов; многие окулисты с успехом использовали их.
Единственным абсолютным противопоказанием к производству энуклеации является панофталмит. В ранние сроки, когда доляша производиться первичная энуклеация, панофталмита, как правило, не бывает. Если же срок энуклеации несколько отодвигается и развивается картина, напоминающая панофталмит, вполне целесообразным оказалось начинать операцию, как эвисцерацию, и, убедившись в том, что в полости стекловидного тела гноя нет, зашить сделанное в оболочках отверстие и закончить операцию, как энуклеацию.
Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, носа и придаточных пазух, фурункул, ячмень). Энергичное лечение этих гнойных заболеваний с помощью антибиотиков и сульфаниламидов, а также использование хирургических методов (например, на слезном мешке) должны предшествовать энуклеации. При наличии гнойного кератита энуклеация может быть произведена одновременно с уничтожением гнойного очага в роговице гальванокаутером.
В тех случаях, когда можно ожидать проникновения гнойной инфекции в глазницу, И. Э. Барбель (1941) применял для ретробульбарной анестезии смесь растворов 4% новокаина и риванола 1 : 500, взятых в равных количествах. Вместо риванола к новокаину может быть добавлен в таких случаях пенициллин в количестве 30 000 единиц.
Эти профилактические мероприятия позволяют резко уменьшить число случаев, в которых энуклеацию пытаются заменить эвисцерацией, опасаясь занести инфекцию в глазницу. Единственным показанием кэви-сцерации остается в настоящее время истинный панофталмит. Если эви-сцерация производится по поводу разрушения или размозжения глаза, то полное очищение обрывков склеры от частей сосудистого тракта представляет особые технические трудности, и угроза развития в дальнейшем симпатической офтапмии отнюдь не устраняется такой операцией.

Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, носа и придаточных пазух, фурункул, у раненого наступает субъективное облегчение уже через сутки после операции, а через 5—10 дней такие раненые в большинстве случаев уже не нуждаются в специальном лечении и могут долечиваться в отделениях для выздоравливающих в ожидании косметического протезирования (2—3 недели). Значительно дольше и хуже (с большим количеством отделяемого из глазницы) протекает послеоперационный период, если энуклеация разрушенного глаза производится на высоте воспалительной реакции тканей глазницы.
Операцию производят обычно под местной анестезией или под гексе-наловым наркозом. Тщательно отсепаровывают конъюнктиву, высвобождают края разорванной склеры. Их можно прошить шелковыми швами или захватить пинцетами Пеана с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. Операция значительно облегчается, если, как предлагает И, Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза. Тщательный осмотр энуклеированното глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, необходимо, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.
После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану стрептоцидом и наложить умеренно давящую повязку. Накладывать швы на конъюнктиву крайне нецелесообразно, поскольку при всяком огнестрельном ранении возможно развитие инфекции и поскольку свободный сток и дренаж культи обеспечивают хорошее послеоперационное течение. По этой же причине при первичной энуклеации нецелесообразно стремиться заполнять глазницу в косметических целях путем имплантации жира, склеры (по Н. И. Медведеву) или трупного хряща (по Д. Г. Свердлову, 1943). Такого рода имплантации нередко дают хороший результат, но только при энуклеациях, производимых в значительно более поздние сроки, при отсутствии воспалительного процесса в тканях глазницы.

Операцию производят обычно под местной анестезией или под гексе-наловым наркозом. Тщательно отсепаровывают конъюнктиву, высвобоя?-дают края разорванной склеры. Их можно прошить шелковыми швами или захватить пинцетами Пеана с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. Операция значительно облегчается, если, как предлагает М. Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза. Тщательный осмотр энуклеированного глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, необходимо, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.
После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану стрептоцидом и наложить умеренно давящую повязку. Накладывать швы на конъюнктиву крайне нецелесообразно, поскольку при всяком огнестрельном ранении возможно развитие инфекции и поскольку свободный сток и дренаж культи обеспечивают хорошее послеоперационное течение. По этой же причине при первичной энуклеации нецелесообразно стремиться заполнять глазницу в косметических целях путем имплантации жира, склеры (по Н. И. Медведеву)или трупиого хряща (по Д. Г. Свердлову, 1943). Такого рода имплантации нередко дают хороший результат, но только при энуклеациях, производимых в значительно более поздние сроки, при отсутствии воспалительного процесса в тканях глазницы.
Если конъюнктива имеет большие разрывы, целесообразно зашить их сразу же по удалении разрушенного глаза, оставив незашитой среднюю часть дна конъюнктивальной полости. Весьма полезно в этих случаях, а также при наличии одновременного ранения век ввести сразу же после операции лечебный глазной протез, в отверстии которого может быть оставлен марлевый тампон, смоченный раствором пенициллина или риванола. Лечебный протез хорошо предупреждает развитие симблефарона и помогает формированию культи для косметического протеза. Во время Великой Отечественной войны в госпиталях имелось достаточное количество лечебных глазных протезов; многие окулисты с успехом использовали их.
Единственным абсолютным противопоказанием к производству энуклеации является панофталмит. В ранние сроки, когда должна производиться первичная энуклеация, панофталмита, как правило, не бывает. Если же срок энуклеации несколько отодвигается и развивается картина, напоминающая панофталмит, вполне целесообразным оказалось начинать операцию, как эвисцерацию, и, убедившись в том, что в полости стекловидного тела гноя нет, зашить сделанное в оболочках отверстие и закончить операцию, как энуклеацию.