Особенно трудны и малонадежны поиски осколка в стекловидном теле, если он не виден при офталмоскопировании. В. В. Протопопову (1943) все же удалось в 4 случаях из 6 извлечь такие осколки с помощью сконструированного им «сигнального пинцета», бравши которого соединены тонкими проводами с маленькой лампочкой или со звонком, питающимся от сухого элемента. Замыкание цепи происходит лишь при соприкосновении концов пинцета с металлическим предметом; в этот момент загорается лампочка или включается звонок.
Кроме «сигнального пинцета» Б. В. Протопопова, во время войны применялся также металлофон Б. К. Шембеля иЮ. И. Быховского, с помощью которого иногда удавалось уточнить локализацию металлических осколков и диференцировать немагнитные инородные тела от магнитных по высоте тона, издаваемого прибором.
Известные успехи в изучении трудной проблемы немагнитных осколков внутри глаза достигнуты во время Великой Отечественной войны; дальнейшее ее изучение продолжается, что видно из работы А. А. Ратнер, сообщившей в 1948 г. об извлечении у детей с послевоенными травмами {взрывы капсюлей и др.) 10 немагнитных внутриглазных осколков из 14.
Установлено, что послеоперационное течение значительно улучшается, если операция производится на фоне общей пенициллинотерапии, начинаемой за сутки до операции.
Наряду с дальнейшим уточнением показаний к операции извлечения немагнитных инородных тел из глаза и с улучшением ее методики, важнейшей задачей следует считать изучение отдаленных ее исходов на достаточном в количественном отношении материале.

Лагранж во время первой мировой войны удалял магнитом инородные тела из передних отделов глазницы, но для удаления их ив задних отделдв часто считал необходимым прибегать к такому серьезному вмешательству, как операция Крёнлейна. Во время Великой Отечественной войны офталмохирурги прибегали к операции Крёнлейна при извлечении инородных тел из глазницы лишь в единичных случаях. Следует отметить, что в ряде случаев при извлечении крупных осколков из глазницы целесообразно использовать доступ к ним через придаточные пазухи носа.
Извлечение из глазницы инородных тел, частично внедрившихся или в полость черепа, или в придаточные пазухи, проводилось офталмохирургамиили самостоятельно, или совместно с ринологом или нейрохирургом.
По степени трудности извлечение инородных тел из глазницы можно разбить на несколько групп.
Наименьшие трудности представляет извлечение осколка ео время или после энуклеации, особенно в ранние сроки после ранения. Строго говоря, часто это даже нельзя назвать операцией, скорее это магнитная проба. Если отмечается подтягивание тканей к магниту, операцию продолжают. Если магнитная проба отрицательна, то, в зависимости от величины осколка, операцию или прекращают, или делают дополнительные разрезы мягких тканей и продолжают дальнейшие поиски осколка. Не извлеченные после энуклеации осколки могут обусловить развитие инфекционного процесса, а иногда они препятствуют ношению протеза.
Значительно большие трудности иногда представляет извлечение инородных тел из глазницы, если глазное яблоко сохранено.

Благодаря применению более точных методов рентгенодиагностики и электромагнита, преобладающее большинство операций по извлечению инородных тел давало положительные результаты.
Р. И. Смелянский (1943J получил отрицательный результат в 4 случаях (из 47), из них в одном случае осколок не был обнаружен при операции, а в 3 случаях отрицательный результат был обусловлен неправильной трактовкой рентгенограммы: инородные тела находились не в глазнице, а в решетчатой пазухе.
В. П. Страхов и Е. М. Бочевер (1946), произведя88 операций, не смогли извлечь инородные тела у 2 раненых, причем в одном случае неудача операции была обусловлена тоже неправильным заключением рентгенолога: пуля находилась в основной пазухе.
Автор произвел 324 операции извлечения инородных тел из глазницы (89 из них во время или после энуклеации, остальные 235 операций были произведены при наличии глазного яблока): 226 (77,2%) инородных тел были извлечены электромагнитом, а 74 (22,8%) были удалены пинцетом, зондом или другими инструментами. В последних случаях инородные тела в значительном количестве были также магнитными, но из-за наличия спаек не могли быть извлечены магнитом. Из 324 оперированных у 24 (7,4%) извлечь инородные тела не удалось. У 15 из этих раненых извлечение производили после энуклеации; ввиду отрицательной магнитной пробы (отсутствие подтягивания магнитом тканей) и незначительных размеров осколков дальнейших попыток к извлечению не производилось. Наибольший интерес представляет анализ неудач операций у остальных 9 раненых. У двоих причиной неудачи операции явилось плотное внедрение осколка в верхнюю стенку глазницы, а у троих — неправильное заключение рентгенолога: осколки, как показал ретроспективный анализ рентгенограмм, находились не в глазнице, а в придаточных пазухах носа. У остальных 4 раненых осколки локализовались далеко sa глазом; к тому же не была исключена возможность, что это были немагнитные осколки — при многократном введении магнита не отмечалось никакой реакции: ни «прилипания» мап-шта, ни подтягивания тканей.

К непроникающим ранениям следует относить только те случаи, в которых нет одновременно проникающего ранения глазного яблока, тяжелой контузии или ожога глаза, или повреждения глазницы. При сочетании с этими ранениями непроникающие ранения глаза необходимо относить к более , тяжелым, например, к проникающим ранениям, повреждениям глазницы и т. д. Из сочетанных повреждений в группу непроникающих ранений следует, включать только те, где имеется повреждение придатков глаза (ранения, контузии век, ранения слезных органов).
Такие бинокулярные ранения, когда один глаз получил непроникающее ранение, а ранение другого глаза представляет большую опасность для зрения, необходимо относить к группе более тяжелых ранений.
Данная классификация позволяет охарактеризовать любой случай яепроникающего ранения глазного яблока. Следующие примеры показывают, как пользоваться этой классификацией.
1. Правый глаз. Ранение колъюнктиьы и роговой оболочки с наличием в них множественных инородных тел. Несквозное ранение верхнего века. Множественные мелкоосколочные ранения мягких тканей лица. Это случай сочетанного и комбинированного непроникающего ранения роговой оболочки с наличием инородных тел.
2. Левый глаз. Поверхностный кератит. Перелом левого бедра в верхней трети. Это случай непроникающего ранения роговой оболочки без наличия инородного тела.в ней, комбинированного с ранением бедра.
3. Оба глаза. Множественные инородные тела в роговой оболочке. Это изолированное бинокулярное непронйкающее ранение роговицы с наличием инородных тел.

При непроникающих ранениях встречались различные повреждения конъюнктивы, склеры и особенно роговой оболочки. На роговой оболочке имелась эрозия, более глубокий дефект (травматический кератит), инфильтрат. или язва. Инородные тела обнаруживались в различном числе и на различной глубине (в поверхностных, средних или более глубоких слоях). При непрошткашщих ранениях необходимо было проводить исследование щелевой лампой и применять рентгенографию с целью исключения возможного наличия инородного тела в полости глаза. Эти диагностические приемы позволяли ставить точный диагноз, в особенности в отношении наличия инородных тел щ их локализации. Тем не менее в некоторых случаях, непроникающих ранений допускались ошибки при распознавании инородных тел, особенно если инородные тела застревали в склере и были прикрыты конъюнктивой, что делало их невидимыми для глаза исследователя.

Средние сроки лечения {от момента ранения) были различными в зависимости от наличия иди отсутствия осложнения. Срок лечения при ранении одного глаза как с наличием, так и без наличия инородного тела, если не было осложнений, равнялся 39,7 дня, если же имелись осложнения—73 дням. Таким образом, если срок лечения не-осложненных ранений принять за 100, то срок лечения осложненных ранений равнялся 184, Следует отметить, что ни при одном виде повреждения глаз не встретилось такого значительного превышения средних сроков лечения осложненных ранений. При бинокулярных непроникающих ранениях срок лечения значительно больше, чем при монокулярных: без осложнений 62,9 дня, а с осложнениями — 99,7 дня,
Более длительные сроки лечения, по сравнению с мирным временем,. зависят от особенностей непроникающих ранений глазного яблока: а) множественности, б) сочетанности, в) комбинированное™ и т. п.
Множественные инородные тела в роговой оболочке во многих случаях не могли быть полностью удалены. Для успокоения глаза требовалось длительное консервативное лечение, что и приводило, естественно, к удлинению срока лечения.
Следует отметить, что извлечение осколков из роговой оболочки в первые 3 суток (от момента ранения) было произведено у 44,9% раненых, на 4—10-е сутки — у 21,6% и позже 11 суток —у 33,5%.

Парафинотерапия, по данным автора, оказывала болеутоляющее действие и способствовала улучшению регенерации тканей, окружающих поврежденный участок. Следует отметить, что при ожогах I и II степени после применения парафинотерапии повышалась эластичность кожи век, что способствовало лучшему прилеганию век к глазному яблоку и тем самым предотвращало слезотечение.
При сочетании ожогов с мелкоосколочными ранениями не всегда удаляли множественные мелкие песчинки и порошинки, внедрившиеся в различные слои роговой оболочки. Удалению подлежали лишь очень поверхностно расположенные крупные инородные тела, а также инородные тела, вызвавшие инфильтрацию ткани роговой оболочки.
Попытки удалить мелкие частицы, глубоко внедрившиеся в роговую оболочку, часто бывали безуспешны и вызывали временное ухудшение вследствие большой травматизации ткани. Во фронтовых госпиталях автор о успехом применял в таких случаях припудривание конъюнк-тивального мешка сульфидином с последующим массажем глазного яблока через веко. Длительное пребывание сульфидина способствовало ускорению процесса выхождения инородного тела из ткани роговой оболочки, благодаря механическому слущиванию приподнятого над инородным телом эпителия. С. М. Хордас с успехом применял во фронтовых госпиталях дионин для ускорения выхождения множественных инородных тел из роговой оболочки.
Как показал опыт войны, лучшим из медикаментозных средств при всех ожогах являлся альбуцид.

Из физиотерапевтических мероприятий при лечении инфицированных повреждений костей глазницы наиболее эффективным явилось применение УБЧ терапии. Эта терапия не может заменить операцию, но она быстро устраняет воспалительные явления и способствует отторжению секвестров.
М. С. Тевелев (1947) получал хорошие результаты, применял антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) А. А, Богомольца, но все же считает необходимым после первой или после второй инъекции сыворотки выскабливание свищевого хода острой ложкой. Благоприятную оценку этой сыворотки как вспомогательного лечебного средства дает также А. И. Дашевский (1943), А. И. Покровский (1947) и др.
Оперативное вмешательство в виде выскабливания свищевого хода острой ложкой мало эффективно и обычно проводится попутно при операции извлечения металлических инородных тел из глазницы. Несомненно, самым эффективным методом и потому наиболее показанным при рстеомиэ-лите глазницы является секвестротомия (удаление секвестров). В этом отношении заслуживает особого внимания сопоставление данных М. С. Теве-лева, применявшего почти исключительно выскабливание свищевого хода и отметившего рецидивы в 26,0% случаев, с данными С. М. Хаютина, проводившего главным образом удаление секвестров и наблюдавшего рецидивы лишь в 9,0% случаев. Необходимо подчеркнуть, что и секвестротомия дает хороший результат лишь при тщательном проведении ее. Только широкий разрез с обнажением надкостницы на значительном протяжении дает возможность детально обследовать область повреждения, тщательно выскоблить пораженную кость и извлечь все секвестры и инородные тела. Недостаточно тщательное удаление секвестров при секвестротомии или некротических осколков кости при выскабливании свищевого хода может обусловить возникновение рецидивов.
Помимо недостаточно тщательно проведенной секвестротомии, возникновение рецидива остеомиэлита может быть обусловлено и поражением придаточных пазух носа. Это вызывает необходимость одновременно с секвестротомией производить операцию и на соответствующей пораженной пазухе.
Если операция на пазухах не была сделана или была произведена недостаточно радикально, то это часто является причиной возникновения рецидива остеомиэлита, даже несмотря на тщательно проведенную секвестр отомию.
Подобного рода рецидивы, обусловленные гайморитом, наблюдал и Б. Л. Радзиховский (1947) у 4 раненых после операций, которые были сделаны на предыдущих этапах эвакуации, и у 6 раненых после секвестротомии. Необходимо также отметить, что причиной рецидива остеомиэлита может явиться «дремлющая инфекция». Заслуживает особого упоминания, что воспалительный процесс в костях глазницы может проявиться даже через несколько лет после ранения.
Как известно, особенно опасны осложнения при остеомиэлите верхней стенки глазницы,так как несвоевременное и нерациональное лечение может привести к проникновению инфекции в мозг. Такое осложнение— абсцесс мозга — С. М. Хаютин наблюдал спустя 5 лет после ранения.
Опыт показал, что раненые, перенесшие операции по поводу остеомиелита, должны длительно находиться под врачебным наблюдением.
Вторым по частоте и значению осложнением при ранениях глазницы является травматический дакриоцистит, возникающий главным образом при повреждениях области слезного мешка и сяезыоносового, канала.

У одного из этих раненых осколки были удалены при повторной операции.
Приводится выдержка из истории его болезни,
Р. ранен осколками шагай в оба глаза. Поступил в эвакогоспиталь 8/Х 1941 г. Левый глаз разрушен. Правый глаз: экзофталм, движения глаза реако ограничены. Острота арония раена 0,02 при наличии обширных кровоизлияний в сетчатке и разрывов сосудистой оболочки. На рентгенограмме обнаружено несколько инородных тел в правой глазнице, вне глаза. Проведенная 12/Х операция закончилась безрезультатно — извлечь инородные тела магнитом не удалось. Несмотря на это, наступило улучшение: уменьшились воспалительные явления, почти исчез экзофталм, острота зрения поднялась до 0,1—0,2 (неполных). Это улучшение было, очевидно, обусловлено тем, что магнит вызвал значительное смещение осколков. 14/XI появились сильные боли, отек век и значительный экзофталм; дно глаза—картина неврита с отеком соска зрительного нерпа. Рентгенограмма (16/ХТ) показала, что инородные тела после операции сильно изменили свое положение. 18/XI произведена повторная операция, давшая положительный результат. Во время операции обнаружен гной в клетчатке. Ручным магнитом удалены 3 осколка (3, 4 и 9 мм). В рану введена турунда с сухим стрептоцидом. Послеоперационное течение гладкое. Быстрое исчезновение болей, отека век и экзофталма; движения глаза восстановились; рана зажила гладко. 2.J/XFI раненый эвакуирован при отсутствии воспалительных явлений с остротой зрения правого глаза, ранной 0,1—0,2 при наличии обширных остаточных кон-тузионных изменений на дне глаза/
Полученные данные по извлечению осколков из глазницы убеждают В необходимости удалять осколки из глазницы в ряде случаев даже при наличии единственного глаза; они убеждают также в том, что не всегда следует отказываться от оперативного вмешательства при первой неудаче; иногда необходима повторная операция после контрольной рентгенографии, позволяющей установить, являются ли осколки магнитными и насколько они изменили свое положение после первой операции.

К наиболее легким относятся случаи, когда инородные тела располагаются в переднем отделе глазницы. Такая операция лишь несколько сложнее и продолжительнее, чем извлечение осколков из век. Сравнительно легко проходит операция, если осколок расположен более глубоко в глазнице, но вблизи ее костных стенок, особенно наружной и нижней, Значительно труднее извлекать инородные тела, находящиеся в глубине глазницы: выпячивающаяся во время операции клетчатка закрывает операционное поле и затрудняет доступ к осколку. Не меньшие затруднения вызывает и кровотечение, нередкое при этих операциях.
С наибольшими трудностями офталмохирург сталкивается при удалении инородных тел, лежащих далеко позади глазного яблока. Извлечение осколков при такой локализации следует производить лишь по особым показаниям.
Особого упоминания заслуживают инородные тела, частично или полностью внедрившиеся в костные стенки глазницы. Осколки, находящиеся среди фрагментов кости, удаляют без труда. Не представляет особой трудности и удаление инородных тел, внедрившихся во внутреннюю или наружную стенку глазницы; внутренняя стенка тонка, и инородные тела фиксируются в ней неплотно. Извлечению же осколков из наружной и нижней костной стенки способствует более легкий доступ к этим участкам. Самые большие затруднения встречаются при внедрении осколков в верхнюю стенку глазницы, особенно когда они плотно фиксированы, «вбиты», в кость.
Если поиски инородного тела оказываются безрезультатными и возникает сомнение в правильности направления разрева мягких тканей глазницы, иногда целесообразна и очень ценна дополнительная рентгенография во время самой операции после введения зонда в операционную рану. Такие контрольные рентгенограммы в сложных случаях значительно облегчают производство операции, позволяя отчетливее ориентироваться в положении инородного тела в глазнице и, если необходимо, внести соответствующие коррективы в направлении разреза.