Рентгенография с введением контрастных веществ, имеющая большее значение для уточнения локализации в «пограничной зоне», ввиду значительной сложности методики не применялась ни в ХППГ, ни в госпитальных базах фронта, а лишь в некоторых лечебных учреждениях, главным образом Москвы и Ленинграда.
Стереорентгенографический метод, имеющий исключительное значение для определения локализации осколков в глазнице, ввиду его сложности получил еще меньшее распространение.
Переходя к вопросу об оперативном вмешательстве по поводу инородных тел в глазнице, необходимо остановиться прежде всего на показаниях к этим операциям.
До недавнего времени большинство офталмологов или не удаляло их совсем, или прибегало к операции лишь при наличии резко выраженных реактивных явлений.
Основным возражением против этих операций является то, что инородные тела в глазнице часто инкапсулируются и нередко длительно не дают никакой реакции, при операции же возможно повреждение зрительного нерва и мышц, кровотечение и возникновение инфекции.
Опыт первой мировой войны произвел некоторый сдвиг в этом вопросе. По мнению ряда авторов, пули, шрапнели и большие оеколки гранат следует удалять из глазницы во всех случаях, так как они обусловливают те или иные осложнения. Наибольшую опасность в смысле инфекции представляют осколки огнестрельных снарядов.
Опыт Великой Отечественной войны с еще большим основанием позволил расширить показания к этим операциям.

Сопоставление двух боковых снимков с передним дает возможность уточнить локализацию множественных инородных тел. При этом необходимо учитывать три момента: уровень расположения инородных тел и сопоставление на обоих боковых снимках величины осколков и четкости их контуров. Тень инородного тела тем больше, чем оно дальше от пленки, так как границы его становятся при этом менее отчетливыми. Это сопоставление бокового снимка с передним часто является исключительно важным при наличии множественных инородных тел в одной глазнице. В этих случаях только сопоставление уровня раепололле-ния инородных тел и степени четкости их контуров позволяет определить, какой тени на переднем снимке соответствует тень осколка в боковой проекции.
Не требует особых доказательств положение о недопустимости переднего снимка, захватывающего лишь одну глазницу: при таких неполноценных снимках могут остаться невыявленными инородные тела и костные повреждения другой глазницы, внешне не пораженной.
Для уточнения локализации инородных тел в глазнице советские офталмологи и рентгенологи предложили ряд новых методов. Из этих методов наибольшее распространение во время войны получил метод Комберг-Балтина. Признавая исключительные достоинства этого метода, необходимо отметить, что точное заключение при пользовании им возможно лишь при правильном положении протеза. Между тем правильная фиксация глаза при переднем снимке часто не удается вследствие беспокойного поведения раненого или резкого понижения его зрения. У ряда раненых вставление протеза Балтина вообще невозможно или противопоказано по состоянию глаза: резкий отек век, хемоз конъюнктивы, экзофталм, рана склеры с выпадением оболочек и пр. В подобных случаях М. М. Балтии рекомендует проводить снимки с маркировкой лимба висмутовой пастой.

Основным методом диагностики и определения локализации инородных тел в глазнице является рентгенографическое исследование. К сожалению, в ряде ХППГ применялась рентгеноскопия глазницы. Как известно, этот метод исследования глазницы совершенно недостаточен. Пользуясь им, чрезвычайно трудно выявить повреждение костных стенок и наличие не только мелких, но и среднего размера осколков. Даже при выявлении крупного инородного тела нет возможности точно определить его локализацию.
Нельзя приступать к извлечению инородного тела из глазницы без предварительного тщательного анализа рентгенограмм, руководствуясь лишь направлением раневого канала или положением инфильтрированного участка. Кажущаяся легкость извлечения осколка часто в подобных случаях приводит к длительным и безрезультатным поискам. Зондирование раны как дополнительный метод исследования также не следует производить до анализа рентгенограмм.
Опыт Великой Отечественной войны показал значение ряда положений, соблюдение которых обязательно для правильной и точной рентгенодиагностики инородных тел в глазнице. Для рентгенодиагностики и определения локализации инородных тел в глазнице необходимо производить исследование черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней и боковой.
Если ограничиваться одним передним или одним боковым снимком, то можно получить проекцию инородного тела в глазнице, когда в действительности оно находится вне ее — в придаточных пазухах или в полости черепа. Передний снимок следует производить в затылочно-подбо-родочном направлении центрального луча, так как при затылочно-лобном направлении тень пирамид височных костей закрывает большую часть глазниц, вследствие чего не удается определить как костные повреждения, так и тени инородных тел.
Кроме снимков в двух основных взаимно, перпендикулярных проекциях, нередко необходимо производить и ряд дополнительных снимков: аксиальный снимок, исследование по Резе (Rliese) или по Резе-Гулвину (Goalwin) и др. Исследование при затылочно-лобном направлении луча необходимо для более отчетливого выявления верхней глазничной щели и для уточнения состояния клеток решетчатой пазухи; аксиальный свимок важен для выяснения состояния костей основания черепа и основных пазух. Рентгенография по Резе проводилась при подозрении на костные повреждения в области отверстия зрительного нерва и для уточнения локализации инородного тела у вершины орбиты. Лучшие результаты дает метод Резе-Гулвина. Если инородные тела имеются в обеих глазницах, необходимо производить боковые рентгенограммы каждой глазницы в отдельности.

При наличии осколков дерева, вызывающих, как правило, воспалительную реакцию и длительно поддерживающих гнойное отделяемое из раны, часто необходимо произвести ревизию раневого канала и извлечь эти инородные тела. В ряде случаев отмечалось в различные сроки самопроизвольное выхождение деревянных осколков через рану, после чзго обычно выделение гноя прекращалось и рана заживала. Иногда выхождение из глазницы деревянных осколков наблюдалось даже год спустя после ранения. Наблюдались подобного рода перемещение и выхождение через рану иногда и металлических осколков. Наиболее часто самопроизвольное выхождение инородных тел наблюдалось при локализации инородных тел, особенно пуль, в носовой полости и в решетчатой пазухе.
Возможность перемещения инородного тела следует учитывать перед производством операций и, не довольствуясь рентгенограммами, сделанными на предыдущих этапах, производить дополнительные, контрольные, снимки, особенно если имеются соответствующие анамнеетические указания. Так, например, раненый С, у которого пуля разрушила правый глаз и внутреннюю стенку глазницы и находилась в среднем носовом ходе, при поступлении в госпиталь заявил, что накануне пуля вышла через рот. Это заявление подтвердилось при контрольном рентгенологическом исследовании.

Характерной особенностью повреждений глазницы во время Великой Отечественной войны являлось резкое преобладание осколочных ранений над пулевыми. В прежних войнах при огнестрельных повреждениях глазницы, наоСорот, преобладали пулевые ранения. Так, например, во франко-прусскую войну 1870—1871 гг. они составили 61,4%, а в первую мировую войну — 60,7% (Н. И. Шимкин, 1916).
Пулевые ранения глазницы во время Великой Отечественной войны наблюдались лишь в 16,9%, преобладали же осколочные ранения (82,3%). При слепых ранениях глазницы (без повреждения костных стенок) пулевые ранения составили всего 7,6%, при тех же ранениях, но с костными повреждениями —12,9%; наибольший процент пулевых ранений наблюдался при сквозных ранениях глазницы—'29,4.
Данные отечественных авторов, основанные на материалах фронтовых и тыловых эвакогоспиталей, также подтверждают это положение; частота пулевых ранений глазницы колебалась от 17,0 до 26,0%.
Помимо повреждений глазного яблока и костных стенок глазницы, большое значение имеет наличие в глазнице инородных тел. Вопросы о необходимости оперативного вмешательства решаются в зависимости от наличия в глазнице крупных осколков или пули.
Конечно, и мелкие инородные тела могут быть причиной развития гнойного инфекционного процесса, особенно если они увлекают за собой частицы одежды, земли или дерева, но значительно чаще инфекционный процесс обусловлен проникновением крупных осколков, вызывающих размозжение мягких и костных тканей на большом протяжении. Кроме того, крупные осколки, благодаря своей величине, обусловливают ограничения движений глаза, экзофталм и, сдавливая нервы, вызывают сильные боли.

Согласно официальным инструкциям, повреждения век требуют срочной хирургической помощи во избежание «обезображивания», причем первичную пластику при ранении век можно производить независимо от срока, прошедшего от момента ранения, но в зависимости от состояния раны. Сшивание раны век возможно при условии освежения краев раны, если нет явного нагноения их и одновременного повреждения и нагноения придаточных полостей носа или оскольчатого повреждения костей черепа или лица.
Представляют интерес некоторые данные медицинских отчетов армий и фронтов во время Великой Отечественной войны. Так, С. Я. Локшин отмечает, что при нерезко выраженных воспалительных явлениях он обычно накладывал вторичные швы. Он предпочитал отложить пластическую операцию до приведения раны век в возможно асептическое состояние. По его мнению, в отношении век заслуживает лишь ограниченного признания то положение, что ткани лица хорошо переносят пластические операции даже при значительных воспалительных явлениях и при наличии значительного отделяемого. С. М. Снецкий указывает, что всякую рану века зашивали, за исключением тех случаев, когда наступало ее нагноение и имелись инородные тела, не удаленные по тем или иным причинам. Он отмечает, что во многих случаях ранения относились чаще к числу мелкоосколочных, причем раны были настолько малы и поверхностны, что наложения швов не требовалось.
Р. М. Когаы-Абезгуз постепенно начала оперировать раны век и в более поздние сроки (до 12—15 дней), и всегда это оканчивалось успехом.
Указанная выше точка зрения Р. М. Коган-Абезгуз подтверждается наблюдениями других авторов. Эти наблюдения позволяют высказаться за наложение вторичных швов на веках в любые сроки, конечно, при условии учета состояния раны, в случаях же со значительным гнойным отделяемым можно накладывать направляющий шов.
Возможность более поздней обработки ран века подтверждается также данными отчетов госпиталей за период Великой Отечественной войны. Согласно этим данным, запоздалая обработка ран век производилась в случае позднего поступления раненых (спустя 10—14 дней после ранения).
В одном из отчетов за первый год Великой Отечественной войны (июль 1941 — август 1942) отмечалось, что при ранениях века и даже с отрывом века, как правило, накладывали первичные и вторичные швы и нередко получали хороший эффект.
Большим сторонником ранней блефаропластики является также М. А. Дмитриев (1945). Он применял ее с хорошим результатом еще во время боев на реке Халхип-Гол в 1939 г.
В связи с вопросом о технике наложения швов следует привести мнение А. Г. Кроля (1943), который предлагает при наложении первично-отсроченных или вторичных швов в случае большого расхождения краев раны производить, кроме обычной отсепаровки кожи у краев раны, перпендикулярные или параллельные надрезы кожи век. Благодаря этому уменьшается натяжение, и заживление протекает благоприятно.
Нельзя не отметить того весьма важного обстоятельства, что наложение первичного, первично-отсроченного и вторичных швов уменьшает срок лечения раненых.
Возможность позднего наложения вторичных швов подтверждает также П. Е. Тихомиров на основании работы тыловых эвакогоспиталей. По его данным, вторичные швы дают прекрасные результаты, будучи наложены через 7—14 дней, а в некоторых случаях даже через 30 дней после ранения век.
Широкое внедрение вторичных швов в практику эвакогоспиталей обеспечило значительное сокращение сроков лечения.

Наибольшие трудности возникали при решении вопроса в отношении тактики офталмолога при наличии инородных тел в роговой оболочке. В мирное время врачи обязательно удаляли инородные тела из роговой оболочки; естественно, что вначале они следовали этому правилу и в военное время. Однако вскоре пришлось убедиться, что правила мирного времени далеко не всегда применимы к боевым травмам. Огромный постепенно накапливавшийся коллективный опыт офталмологов показал, что шаблонный подход к удалению инородных тел из роговой оболочки недопустим. Так, например, нет никакого смысла удалять из роговой оболочки многочисленные мельчайшие инородные тела, не вызывающие раздражения, да и сделать это в сущности невозможно. Роговой оболочке пришлось бы нанести тяжелую травму без достаточного к тому основания.
Нередко присутствие инородных тел, например, частиц камня, песка, пороха, свинца, алюминия, не действовало на глаза. При длительном раздражении глаза наиболее крупные осколки удаляли, но не сразу, а в несколько приемов. Крупные металлические и другие осколки, вызывавшие раздражение и образование инфильтрата в роговой оболочке, подлежали удалению.

Выкроив и отвернув лоскут склеры и обнажив таким образом нужный участок цилиарного тела или сосудистой оболочки, необходимо осветить его возможно ярче и тщательно осмотреть с помощью бинокулярной лупы. Серовато-желтый участок экссудата на темном фоне увеальной ткани указывает место, где лежит осколок. Если такого серовато-желтого участка но видно, производят осторожное расслоение увеальной ткани шпателем в меридиональном направлении. При этом под полупрозрачной сетчаткой иногда можно заметить сероватый или желтоватый экссудат, связанный с осколком. Осторожно расслоив сетчатку и захватив экссудат тонким анатомическим пинцетом, нередко удается вывести вместе с ним инородное тело. В других случаях экссудат снимается пинцетом, как футляр, с инородного тела, и для извлечения инородного тела приходится повторно вводить пинцет в рану. Нередко при этом происходит выпадение стекловидного тела в ' рану. Иногда осколок выходит в рану вместе с пузырьком пограничного слоя стекловидного тела (Б. Л. Поляк, 1946).
Пользуясь такого рода методикой, М. Е. Розенблюм (1944) вывел 9 осколков*из 15, М. Л. Краснов (1944) — 4 из 5, А. Я. Самойлов (1948) — 9 осколков, В. М. Остроумов —19 из 20.
Оригинальную методику разработал Г. Г. Логинов (1938). Он накладывал снег угольной кислоты на края диасклерального разреза. Образующаяся при этом ледяная корка стекловидного тела предупреждала его истечение, что значительно облегчало извлечение пинцетом немагнитных осколков из полости стекловидного тела. Эта методика была успешно проверена ее автором как экспериментально на глазах кроликов, так и в клинической практике.
Особенно трудны операции, если осколок лежит не пристеночно, а глубже в стекловидном теле; увидеть его через склеральное отверстие обычно не удается. То же относится и к тем случаям, когда осколок лежит далеко кзади от экватора. Широкая кантотомия или временная резекция и отведение кверху и книзу соответствующих частей обоих век могут в таких случаях облегчить подход к заднему отделу глаза.
Если извлечению подлежит осколок, длительно находившийся в глазу, он нередко оказывается впаянным в' плотную беловатую капсулу или шварту, которая видна через разрез в склере. Выделение осколка из капсулы или выведение его с капсулой, захваченной тонким пинцетом, нередко сопровождается значительной травмой стекловидного тела и внутренних оболочек глаза, с которыми капсула или шварта обычно в той или иной степени спаяна. М. Л. Краснов рекомендует в связи с этим извлекать немагнитные инородные тела в относительно ранние сроки, до образования плотной соединительнотканной шварты.
В тех случаях, когда осколок свободно перемещается в стекловидном теле, извлечь его обычно не удается. Если же он фиксирован в стекловидном теле и виден офталмоекопически, его иногда успешно извлекают пинцетом, вводимым через разрез в склере под контролем офталмоснопа. Такое извлечение удалось П. С. Плитасу (1944) через меридиональный разрез склеры в 5 описанных им случаях. Е. М. Бочевер (1944) сообщила о двух своих случаях, где после такого извлечения осколков пришлось все же знуклеировать глаз из-за циклита и зндофталмита.

Если в отношении магнитных внутриглазных осколков установлен руководящий принцип, согласно которому каждый из них должен быть извлечен из глаза, то к осколкам, немагнитный характер которых не вызывает сомнения, этот принцип в настоящее время неприложим до тем соображениям, что некоторые немагнитные инородные тела в течение многих лет хорошо переносятся тканями глаза, и при отсутствии воспалительных явлений нет оснований стремиться их извлекать.
Кроме того, техника извлечения немагнитных осколков несравненно-сложнее и менее безопасна для глаза, чем извлечение магнитных инородных тел.
Именно этими обстоятельствами нужно объяснить незначительное количество операций извлечения внутриглазных немагнитных осколков вовремя войны, особенно по сравнению с магнитными осколками. Извлечение немагнитных осколков производилось почти исключительно в госпиталях и клиниках внутреннего района.
Основное внимание было уделено разработке техники операции и уточнению показаний к ней, а также клинико-экспериментальному изучению реакции тканей глаза на длительное пребывание в них различных немагнитных тел.
Наблюдения О. А. Дудинова (1945) подтвердили возможность как миграции осколков меди в глазу, так и самостоятельного их выхождения из глаза, чаще в области рубца в склере или в роговице. Путь продвижения осколка подготовляется размягчением ткани впереди осколка вследствие воздействия на нее растворимых солей меди, которые диффундируют из очага повреждения по направлению тока внутриглазных жидкостей. В то же время позади осколка организуется новообразованная соединительная ткань, постепенно его выталкивающая.

При наличии магнитных инородных тел в обоих глазах вряд ли может быть предложено шаблонное решение о том, оперировать ли срочно оба глаза или ограничиться сперва извлечением осколка из одного глаза. Общий принцип возможно более срочного извлечения инородного тела из глаза остается, конечно, в силе и при этих сложных обстоятельствах. Поэтому, если локализация осколков в каждом глазу точно определена и если операция, сделанная на одном глазу, прошла с полным успехом и без всяких осложнений, можно сразу же перейти к операции на втором глазу. Имея в виду такую задачу, нужно при извлечении осколка из первого глаза применять возможно меньшую мощность магнита, чтобы не на-рушить уже установленной локализации осколка во втором глазу. Если ?ке операция на первом глазу потребовала многократного включения всей мощности магнита, а также в тех случаях, когда извлечь осколок из первого глаза вообще не удалось и нет полной уверенности в его магнитных свойствах, нужно временно отложить вмешательство на втором глазу. Индивидуальный подход с учетом всех особенностей случая, является единственно правильным при решении таких вопросов.