Наиболее серьезными осложнениями, ухудшающими исходы и удлиняющими сроки лечения непроникающих ранений глазного яблока, являлись иридоциклиты, язвы и абсцессы роговой оболочки и в единичных случаях панофталмиты. Осложнения составляли 12,8% по отношению ко всем непроникающим ранениям глазного яблока. Осложнения могли быть обусловлены как поздним оказанием первой врачебной помощи или офталмологической помощи, так и запоздалым оперативным вмешательством. Однако анализ материала разработки историй болезни показал, что первая врачебная помощь оказывалась преимущественно в сроки до 24 часов. Таким образом, нет оснований считать причиной осложнений несвоевременную врачебную помощь. При непроникающих ранениях относительное число вернувшихся в армию из лечебных учреждений передовых этапов эвакуации больше, чем при других видах ранений, и занимает второе место после ранений век. Осложнения со стороны глазного яблока, появившиеся после удаления инородных тел из конъюнктивы и роговой оболочки, встретились в 7,0% этих операций. Изучение материалов историй болезни позволяет заключить, что сроки производства операций, считая от момента ранения, не оказали влияния на частоту осложнений.

Очень отчетливо выступает обратная зависимость между величиной извлекаемых из глаза магнитных осколков и визуальными исходами операций: чем меньше размеры извлекаемых осколков, тем лучше исходы.
Хорошее зрение удавалось сохранить в отдельных случаях и после извлечения из глаза осколков размером в 4—5 мм.
К., 29 лет, рапон осколком мины 20/Г 1942 г. Правый глаз здоров, острота зрения равна 1,0. В заднем отделе левого глаза обнаружен металлический осколок размером 5x1 мм. Входное отверстие в склере, глазное дно офталмоскопировалоеь. Острота зрения до операции равнялась 0,2. Осколок извлечен диаеклерально 12/П 1942 г. через Г-образный разрез. Гладкое послеоперационное течение. Выгшсан в часть через 2 месяца с остротой зрения на оперированном глазу, равной 0,4.
По материалам Великой Отечественной войны можно судить также о важности сроков магнитных операций. Чем раньше они производились, тем выше был процент успешных извлечений осколков: 79,0—при извлечении в первые 10 дней после ранения и только 62,0 при извлечении в сроки свыше месяца. В этом отношении заслуживает внимания опыт окулистов N-ского фронта. Так, по данным С. Й. Смирнова, во время наступательных операций в 1945 г. успешность магнитных оперативных вмешательств была тем выше, чем ближе были пункты магнитной помощи к действующим войскам и, следовательно, чем раньше извлекали осколки. Во фронтовых эвакогоспиталях, расположенных ближе к переднему краю, удалось извлечь осколки в 84,5% случаев, а в более отдаленных фронтовых эвакогоспиталях — только в 68,0%.
Не только процент извлеченных осколков, но и визуальные исходы после диасклеральных операций, произведенных в первые 10 дней, были несколько лучше, чем после поздних вмешательств. И, А. Кореневич и В. П. Пивоваров (1945) высказали мнение, что острота зрения после магнитных операций бывает выше, если операция производилась не в первые дни после ранения, а спустя некоторое время, когда воспалительная ре-акция в раненом глазу затихает. Работая в тылу, эти авторы видели хорошие результаты от операций, производимых спустя много недель после ранения.
Эта точка зрения ошибочна, так как сторонники ее не учитывают, что они получили хорошие результаты на «отобранном» материале, ибо все глаза с тяжелым иридоциклитом были энуклеированы раньше (в армейском и фронтовом районе) и до них не дошли. Опыт войны показал, что своевременное и правильно произведенное магнитное извлечение осколка предупреждает развитие иридоциклита и в ряде случаев способствует ликвидации уже начавшегося воспалительного процесса в глазу.

Электромагнитное извлечение осколков из переднего отдела глаза удалось в 90,5% случаев. В дальнейшем 14,8% глаз пришлось энуклеировать вследствие продолжавшегося иридоциклита. Если до операции зрение было удовлетворительное и хорошее, то, как правило, после операции оно повышалось (зрение 0,5—1,0 до операции было отмечено всего у 8,4% раненых этой группы, а по окончании лечения — у 18,8%).
При наличии осколков в цилиарном теле извлечение их через склеральный разрез удалось в 81,8% случаев. Интересна дальнейшая судьба этих глаз, которые еще недавно считались бы осужденными на гибель и не подлежащими магнитной операции из-за боязни симпатического воспаления.
В половине случаев удалось сохранить не только глаз, во также и зрение, имевшееся до операции (в 11,0%— удовлетворительное и хорошее), Только в трети случаев в дальнейшем понадобилась энуклеация вследствие незатихавшего иридоциклита в глазах, которые уже до операции были слепыми. Ни в одном случае после этих операций не наблюдалось развития симпатического воспаления.
Таким образом, эти материалы подтверждают взгляды ряда советских офталмологов, высказавшихся за активное хирургическое вмешательство при наличии инородных тел в цилиарном теле. Наиболее эффективным методом операции является в этих случаях диасклеральное извлечение через разрез на месте локализации осколка. Применяя его, П. К. Иванов на 30 операций отметил энуклеацию только в 2 случаях. Извлечение через рану может быть рекомендовано только в свежих случаях при условии, что осколок лежит в непосредственной близости к ране.

Многие считают, что для учета вторичных отслоек сетчатки срок наблюдения должен быть не менее 2 лет. А. Г. Кроль (1948) обследовал группу лиц в сроки от 2 до 8 лет после диасклеральных магнитных операций и обнаружил, что в эти отдаленные сроки отслойка сетчатки развилась лишь у 2 из 55 человек. В то же время почти у половины обследованных (43,6%) острота зрения в отдаленные сроки была выше, чем при выписке, у 41,8% она не изменилась и лишь у 14,6% понизилась. Эти наблюдения показывают, что при современной методике диасклеральных магнитных операций визуальные исходы в большинстве случаев выдерживают «проверку временем».
Заметное влияние на развитие послеоперационных отслоек сетчатки оказала форма разреза в склере. Разработка историй болезни автором показала следующее: в группе раненых, у которых глазное дно офталмоско-пировалось до операции, отслойка сетчатки развилась после операции с линейным разрезом склеры в 3 случаях из 78 и значительно чаще наблюдалась после операций с клапанным разрезом (в 2 случаях из 9). Это связано, доводимому, не только с формой разреза, но и с величиной выводимых осколков, так как при магнитных операциях клапанные разрезы производились обычно лишь при извлечении крупных осколков {4—5 мм и больше).
При операциях с линейным разрезом значение профилактических прижиганий склеры было особенно заметно: в этой группе отслойка сетчатки развилась после операций с коагуляцией или каустикой склеры в 2 случаях из 64, т. е. в'отношении 1 : 32, а после операций без таких прижиганий это же отношение было равно 1 : 12.

Важнейшими осложнениями в клинике проникающих ранений с внутриглазными осколками были иридоциклиты и травматические катаракты. При локализации осколков в цилиарном теле иридоциклит наблюдался до операции особенно часто —в 72,0%, при локализации в переднем отделе —в 37,0% и в заднем отделе — в 47,0%. Травматическая катаракта имела место до операции при различных локализациях оеколков примерно в 1/4 - 1/3 всех случаев (27,5—32,2%).
После извлечения осколков из переднего отдела глаза магнитом явления иридоциклита во многих случаях довольно быстро стихали и лишь у отдельных раненых обострялись или развивались на спокойном до операции глазу. Еще заметнее было положительное влияние операции на течение иридоциклита, если осколок извлекали диасклерально из заднего отдела глаза или из цилиарного тела.
Значительно хуже было послеоперационное течение, если осколки выводились из заднего отдела глаза «передним путем», и еще хуже, если их извлекали через рану (табл. 35).
После диасклеральной операции иридоциклит обострился или заново развился всего в 10,0% случаев, после извлечения «передним путем» — в 2,5 раза чаще, а после выведения через рану — в 6а/2 раз чаще. В конечном итоге это оказало решающее влияние на количество энуклеации и на визуальные исходы, обусловленные каждым из этих методов извлечения магнитных осколков.

Исключительный интерес к этой проблеме, возникший во время Великой Отечественной войны, не ослабел и в послевоенные годы. Новые клинические материалы были собраны и опубликованы в последние годы. Они относятся к неогнестрельным ранениям, но представляют большой интерес и для военно-полевой офталмохирургии.
Е. А. Чечик-Кунина сообщила в 1945 г. о 59 случаях, а в 1947 году уже о 112 случаях наложения швов на роговичные и склеральные раны различных размеров, в том числе и на небольшие. Сравнив эффективность этих 112 операций с эффективностью 323 операций конъюнктивальной пластики, она пришла к выводу, что после наложения швов исходы были лучше, чем после конъюнктивальной пластики.
Потеря глаза или слепота была отмечена после наложения швов в 25,0% случаев, а после конъюнктивальной пластики —в 35,3% случаев.
При статистическом анализе этого материала выясняется, что при данном количестве наблюдений разница в показателях исходов (35,3 и 25,0%) является достоверной. Менее надежна разница показателей, относящихся к визуальным исходам от 0,05 и выше в обеих группах. Такой исход был отмечен после наложения швов у 37,4% раненых, а после конъ-юнктивального покрытия — у 30,9%.
Ценность сравнительных данных, приведенных в табл. 27, уменьшается ввиду неоднородности материала: в то время как роговичные швы во всех случаях были наложены Е. А. Чечик-Куниной лично, операция конъюнктивальной пластики производилась различными врачами с разным уровнем офталмохирургической квалификации.
Попутно следует отметить, что общий процент потери глаза или зрения после конъюнктивальной пластики при огнестрельных ранениях (по М. В. Шалаурову, 55,3%) был значительно выше, чем после такой же обработки ран мирного времени (по Е. А. Чечик-Куниной, 35,3%). Это связано, несомненно, с большей тяжестью огнестрельных ранений и с характером самой раны.
И. Е. Циринг (1948) сообщил о 69 случаях наложения несквозных ро-говичных и склеральных швов при первичной и вторичной обработке проникающих ран глазного яблока (производственных и бытовых), причем в 19 случаях швы были наложены только на 4—5-е сутки после ранения, а в 14 случаях — даже позже 5 дней. Рану тщательно освобождали от фибрина, выпавших тканей или грануляций. Перед завязыванием последнего шва в камеру вводили физиологический раствор или 30% раствор альбуцида. В группе случаев с размерами раны до 10 мм энуклеацией закончилось всего 3 случая из 41. Даже при очень больших ранах (11—20 мм), благодаря наложению швов, удалось в 5 случаях из 19 избежать энуклеации.

Таким образом, по величине ран, а также по их локализации и другим признакам основная и контрольная группа были весьма сходны, что дает право проводить сравнительное изучение исходов, наблюдавшихся в той или другой группе.
1. В обеих группах ранения роговицы закончились энуклеацией или слепотой в меньшем проценте случаев, чем роговично-скдеральные или склеральные ранения.
2. В целом во всей группе с конъюнктивальной пластикой процент гибели глаза или зрения был несколько меньше, чем в контрольной группе (55,3 и 60,9). Однако проверка этих данных показывает, что разница эта не имеет достаточно устойчивого характера и не может считаться надежной.
3. При ранениях роговицы гибель глаза или зрения отмечалась почти одинаково часто в группе с конъюнктивальной пластикой и в контрольной группе без хирургической обработки (51,9 и 50,6%).
4. Ранения склеры, обработанные по способу конъюнктивальной пластики, закончились энуклеацией или слепотой в 60,7% случаев, а оставленные без обработки — в 70,0% случаев. Однако и эта разница при статистическом анализе оказалась ненадежной.
5. Только при роговично-склеральных ранениях конъюнктивальное покрытие значительно снизило процент гибели глаза или зрения по сравнению с данными контрольной группы (54,5 и 71,7). Эта разница весьма существенна (имеет достаточно устойчивый характер с вероятностью совпадения результатов больше 95,0%).
Исходы ранений с сохранением удовлетворительного и хорошего зрения (от 0,05 и выше) имели место несколько чаще в группе с конъюнктивальной пластикой, чем в контрольной группе. Это относится в той или иной степени ко всем локализациям ран. Наиболее заметная разница была обнаружена в подгруппах ранений роговично-склеральной области (20,0 и 8,7%), Только эта разница показателей и оказалась достаточно надежной при статистическом анализе. Разница показателей в остальных подгруппах (ранения роговицы и склеры) не надежна. То же относится и к показателям групп, взятых в целом (18,6 и 13,6%). Таким образом, на основании данных М. В. Шалаурова впервые оказалось возможным установить на сравнительно большом материале, что конъюнктив альная пластика проникающих ран роговично-склеральной области оказывает несомненное положительное влияние на исходы огнестрельных ранений этой области.
Менее убедительные данные получены в отношении эффективности конъюнктивальной пластики при огнестрельных ранениях склеры и роговицы.
Тем большее значение имеет в настоящее время вопрос о том, в какой мере закрытие раны роговичными или склеральными швами может оправдать себя как массовый метод хирургической обработки ран.
Не приходится сомневаться, что, наряду с дальнейшим накоплением клинических материалов, совершенно необходимо углубленно изучить этот вопрос и экспериментально.
До последнего времени, как это ни странно, экспериментальные исследования, посвященные конъюнктивальной пластике и роговичным швам, почти отсутствовали. В годы войны советские авторы не оставили без внимания и этот серьезный пробел.
А. М. Родигина (1945) сообщила об опытах наложения роговичных и склеральных швов, проведенных на небольшом числе глаз кроликов. Более детальные экспериментальные исследования были произведены в 1944—1946 гг. В. Л. Поляком. При этом впервые в опытах на кроликах было произведено сравнение динамики заживления и качества рубца при различных способах обработки лоскутных зияющих ран роговицы. Биомикроскопические и патологоанатомические исследования, произведенные в сроки от 24 часов до 105 дней после ранения, значительно дополнили существующие представления о характере заживления таких ран.
Опыты показали следующее. После простого отсечения выпавшей радужки, когда рана оставалась хирургически незакрытой, передняя камера не восстанавливалась особенно долго (в среднем 3—4 дня, а иногда и 5—8 дней).

Переходя к вопросу о методах лечения при огнестрельных проникающих ранениях глазного яблока, надо прежде всего сказать о сроках первой врачебной и первой офталмохирургической помощи, а также о характере хирургических мероприятий, осуществляющихся в порядке первой помощи и в процессе дальнейшего лечения.
Первая врачебная помощь оказывалась при повреждениях глаз своевременно (90,9% раненным в глаз в течение первых суток).
Первая же офталмологическая помощь, в зависимости от боевой обстановки, оказывалась в различные сроки.
Естественно возникает вопрос, как влияли сроки оказания первой офталмологической помощи на течение ранений', на развитие тех или иных осложнений или исходы ранений.
Однако, по материалам разработки историй болезни, выявить в этом отношении какую-либо зависимость не удалось. Течение и исходы зависели главным образом от тяжести ранения.
При решении вопроса о лечении проникающих ранений глазного яблока, естественно, приходилось учитывать ряд моментов: характер пораженных тканей, состояние, в которое приведены эти ткани при ранении, реактивные свойства организма раненого. Поэтому лечение проникающих ран глаза складывалось из местных лечебных воздействий и ряда общих мероприятий.
При проникающем ранении глазного яблока пострадавшему прежде всего накладывали повязку (иногда в порядке самопомощи или взаимопомощи). Повязка обеспечивала покой пострадавшему органу, предохраняла глазное яблоко от повторного вскрытия передней камеры, выпадения оболочек, кровотечения, инфицирования раны. Пострадавшего направляли (введя предварительно противостолбнячную сыворотку) к офталмохирургу.
Чрезвычайно интересен и важен вопрос о видах первой офталмохирургической помощи при проникающих ранениях глаза. Анализ материалов разработки историй болезни дает в этом отношении следующую картину, если не считать первичных энуклеации и эвисцераций при разрушениях глазного яблока.
Можно сделать вывод, что основным методом закрытия проникающих ран роговой оболочки глаз ь период Великой Отечественной войны был метод конъюнктивальной пластики, в то время как роговичный шов для сближения краев роговичной раны накладывался редко, да и то лишь в последние годы войны, когда к этому методу было привлечено внимание и выявились некоторые его преимущества по сравнению с методом конъюнктивальной пластики.
Клинический опыт авторов показывает, что в ряде случаев роговичный шов действительно является очень целесообразным хирургическим мероприятием при первичной обработке проникающих роговичных ран глазного яблока и потому заслуживает более широкого применения, чем это имело место в период войны, хотя на современном уровне оперативной хирургической техники он не может и не должен вытеснить метод конъюнктивальной пластики.

К тяжелым исходам проникающих ранений глазного яблока следует отнести отслойку сетчатки. При проникающих ранениях, вследствие потери стекловидного тела и кровоизлияний, образуются соединительнотканные тяжи, ведущие в дальнейшем ко вторичной отслойке сетчатки, которая влечет за собой обычно резкое понижение зрения, нередко вплоть до слепоты. Вторичную отслойку сетчатки удавалось отметить лишь через несколько недель и даже месяцев после проникающего ранения, так как она наступала уже после образования и сморщивания соединительнотканных тяжей в стекловидном теле, поэтому отслойка сетчатки диагносци-ровалась в большинстве случаев в тыловых госпиталях. Помимо изменений в переднем отрезке глаза после проникающего ранения, одновременно с отслойкой сетчатки часто отмечались обширные и разнообразные изменения глазного дна и инородные тела.
При первичной отслойке сетчатки единственным методом лечения был хирургический в виде диатермокоагуляции склеры, которая с большим успехом проводится в СССР. Попытки оперировать больных со вторичной отслойкой сетчатки имели место и до войны, но они были редкими и не давали ободряющих результатов. М. Е. Розенблюмиз 423 больных, оперированных по поводу отслойки сетчатки, в 4 случаях оперировал по поводу вторичной отслойки при проникающем ранении глазного яблока; в трех из них не было получено благоприятного эффекта.
О результатах применения диатермокоагуляции при отслойках сетчатки в Великую Отечественную войну первые данные приведены П. Е. Тихомировым. У оперированных им больных с отслойкой сетчатки в 15 случаях имелась вторичная отслойка сетчатки при проникающем ранении глазного яблока. П. Е. Тихомиров, так же как М. Е. Розенблюм, отмечает худшие результаты операции вторичной отслойки сетчатки (20,0 % прилегания сетчатки), чем при спонтанной или контузионнои отслойке (80,0% хороших исходов). Но даже такие скромные результаты делают такое тяжелое осложнение, как вторичная отслойка сетчатки, не безнадежным. В случаях неудачи возможна повторная операция, что и делал П. Е. Тихомиров.
Многие советские авторы на основании опыта, приобретенного в период Великой Отечественной войны, неоднократно указывали, что необходимо бороться за остаточное зрение у военноослепших и поэтому следует настойчиво повторять операции до восстановления хотя бы незначительного зрения.

Тяжесть проникающих ранений глаз в Великую Отечественную войну особенно ярко демонстрируется клинико-анатомическими и функциональными исходами этих ранений.
Функциональные исходы проникающих ранений глав в Великую Отечественную войну рисуют тяжелую картину, вполне соответствующую тяжести клш-шко-анатомических изменений.
Исходы проникающих ранений при отсутствии осложнений, естественно, дают относительно более благоприятную картину; при осложнении же их травматическим иридоциклитом исходы значительно тяжелее (слепота в 80,5% случаев).
Несомненно, более тяжелые исходы имеются при двойных прободениях.
Если сравнить функциональные исходы проникающих ранений глаза при наличии внутриглазных инородных тел с исходами проникающих ранений без инородных тел, то нельзя обнаружить существенной разницы.
Касаясь специально вопроса о частоте слепоты в результате проникающих ранений глазного яблока, приходится указать, что относительный показатель абсолютной слепоты (76,3%) и остаточного зрения (13,1%) в исходе проникающих ранений глазного яблока чрезвычайно высок (следовательно, отсутствие зрения, допускающего зрительную работу, отмечено в 89,4%).
Таким образом, острота зрении от 0,05 и выше при огнестрельных проникающих ранениях глаза оказалась сохраненной лишь в 10,6% случаев.
Несколько смягчают тяжелое впечатление от высокой цифры слепоты при проникающих ранениях глаза лишь те соображения, что из категории раненых с остаточным зрением могут быть, несомненно, выделены группы излечимо слепых (травматическая катаракта, бельма роговицы, зараще-ние зрачка, отслойка сетчатки), у которых путем последующих хирургических операций возможно возвращение рабочего зрения. Клинический опыт показывает реальную возможность такого возвращения зрения в ряде случаев.