М. Г. ранен 12/XI 1943 г. в затылочную область. 15/XI трепанация черепа. В затылочной кости обнаружено два дефекта, расположенные друг над другом. Из обоих дефектов удалены костные осколки и по одному металлическому осколку. Данные рентгенологического исследования от 15/П 1944 г.: в затылочной кости два дефекта с неровными краями, расположенные по средней линии друг над другом. Два металлических осколка в правом полушарии. Офталмологические данные от 25/1 1944 г.: глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения обоих глаз равна 0,7—0,8. Поле зрения: hemianopsia inferior с резким сужением сохранившихся верхних половия, область желтого пятна не сохранилась.
С. А. ранен 1/Х 1942 г. осколком мииы в голову. 1/XI операция. В затылочной кости справа обнаружен костный дефект размером 1 У, 1 см. Твердая мозговая оболочка повреждена. Выпадение мозгового вещества. Удалено 6 костных осколков. Данные рентгенологического исследования от 24/Н 1943 г.: в полости черепа на разной глубине три мелких металли-еских осколка; два из них локализуются в левой теменной области. Офталмологические данные от 28/П: острота зрения обоих глаз равна 0,8; глазное дно без изменения. Поле зрения: левосторонняя гемианопсия с сохранением области желтого пятна на 3—5°. Правые половины поля зрения резко сужены — до 15—18°.
Г. М. ранен 30/XI 1942 г. осколком в голову. В правой затылочной области рана размером: 12x3 см с гематомой и обширным выпадением мозгового вещества. Данные рентгенологического исследования от 1/ХП: обширный дефект костной ткани^в верхнем отделе затылочной кости, несколько правее средней линии. Второй костный дефект меньших размеров в правой затылочно-височной области. Интракраниально несколько крупных и мелких костных осколков. Офталмологические данные от 2/1V 1943 г.: острота зрения обоих глаз равна 1,0; главное дно без изменений. Поле зрения: левосторонняя гемианопсия с сохранением области желтого пятна на 3°. Правые половины поля зрения резко сушены. Кроме того, в право-нижних квадрантах, примыкая к средней линии, выпал узкий сектор.
P.M. ранен 13/1 1943 г. осколком мины в затылочную область слева. В тот же день произведена трепанация черепа. Данные рентгенологического исследования от 24/Ш: в затылочной области слева обширный послеоперационный дефект с костными трещинами, отходящими от верхнего и нижнего края дефекта. Офталмологические данный otIS/IV: острота зрения обоих глаз равна 0,3; глазное дно без изменений. Поле зрения: правосторонняя гемианопсия. В сохранившихся левых половинах поля зрения выпали лево-нижние квадранты.
М. В. ранен 9/VIIJ 1942 г. осколком мины в правую затылочную область. В этот же день трепанация черепа. Па операции обнаружен костный дефект размером 0,5 X 0,8 см. Твердая мозговая оболочка повреждена. Через отверстие в ней выпадает размозженное мозговое вещество. Данные рентгенологического исследования от 29/VIII: в правой затылочной области неправильно контурировацный дефект кости размером 6x8 см. На левую височную область пройдируется металлический осколок размером 10x6 мл. Офталмологические данные от 26/Х: острота зрения правого глаза равна 0,6, левого глаза—0,5; глазное дно обоих глаз без изменении. Поле зрения: левосторонняя гемиапопеня с сохранением области желтого пятна на 5'. В правых половинах поля зрения две гемианопические скотомы.
П. А. ранен 24/1II 1942 г. осколком мины в голову. 6/1X обнаружена в затылочной -области по средней линии на уровне наружного затылочного бугра рана с иссеченными краями, проникающая до кости. Данные рентгенологического исследования от 7/XI: множественный перелом затылочной кости с верхнем ее отделе. Костная трещина распространяется на прилегающую часть правой теменной кости. Офталмологические данные от 20/IX: острота зрения правого глаза равна 0,1, левого глаза —0,2; глазное дно обоих глаа без изменений. Поле зрения; периферические границы нормальные; имеются центральные гемианопические скотомы, -расположенные большей частью в право-нижних квадрантах. Скотомы переходят за вертикальный меридиан в левые половины поля зрения на 3°.
К. И. ранен 27/Х 1943 г. осколком снаряда в голову. Данные рентгенологического исследования от 1/Ш: на границе затылочной и теменных костей по средней линии, прилегая к siitura lambdoidea, округлый дефект размером 1,5 X 1,5 см с нечеткими контурами. Офталмологические данные от 16/V: острота зрения обоих глаз равна 1,0; глазное дно без изменений. Небольшое сужение границ поля зрения с височных сторон. Парацеятральные гемианопические абсолютные скотомы в нижних половинах поля зрения, не доходящие на 5° до точки фиксации.

Редкость поражения хиазмы и зрительных трактов при огнестрельных ранениях черепа обусловлена прежде всего тем, что хиазма окружена кольцом крупных сосудов, расположенных на основании мозга (a. carotis interna, a. cerebri anterior и др.). То же самое имеет место и в отношении передней, половины зрительных трактов. Благодаря тесному соседству с этими крупными сосудами ранения зрительных трактов и хиазмы обычно сопровождаются смертельными внутричерепными кровотечениями, и лишь очень редко может иметь место ранение этих отделов зрительных путей без одновременного повреждения стенок прилегающих крупных артерий.
Во время первой мировой войны были описаны 3 случая травматического поражения хиазмы; из них в 2 случаях поражение хиазмы было вызвано тупой травмой черепа, а именно ударом приклада по височно-за-тылочиой области в одном случае и контузией при взрыве снаряда с предположительным переломом основания черепа—в другом; в третьем случае характер ранения не был установлен. Во время Великой Отечественной войны автор наблюдал 3 раненых с поражением хиазмы в связи с огнестрельным ранением черепа.
Д. ранен 11/1 1942 г. осколком в голову. В затылочной области слева осколочное ранение. Операция 14/1 — трепанация черепа. Обнаружен костный дефект размером 1x1,5 см с повреждением твердой мозговой оболочки. Удалены костные осколки. Рана зарубцевалась к 24/11. Данные рентгенологического исследования от 5/II: дефект затылочной кости слева диаметром в 2 см. Интракраниальных инородных тел нет. Неврологические данные 27/П: симптомы поражения центральной нервной системы не обнаружены.
Офталмологические данные 13/Шг зрачки равномерны, реакция на свети установку вблизь живая. Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения обоих глаз равна ОД, с коррекцией—1,5 D равна 1,0. Поле зрения: битемпоральное сужение границ на белый цвет до 30—35° на правом и 50—60° на левом глазу. С носовых сторон границы поля зрения нормальны.

Для диагностики остеомиэлита глазницы исключительно важен контакт между офталмологом и рентгенологом. Необходимо проводить всегда сопоставление рентгенологических данных с клиническими. При отрицательных или неотчетливых рентгенологических данных особенно ценным иногда оказывается исследование зондом через свищ. В этих случаях нередко удается установить наличие узурированной мягкой кости. У ряда же раненых окончательный диагноз остеомиэлита возможен лишь на операционном столе.
Трудность рентгенологически установить наличие остеомиэлита глазницы хорошо иллюстрируют данные С. М. Хаютина (1947). Анализируя рентгенологические данные ряда госпиталей, С. М. Хаютин установил, что заключения рентгенолога о наличии секвестров подтвердились лишь в 32,0% случаев; в 28,0% случаев были обнаружены только некротические осколки без изменения основной массы кости, а в 40,0% так называемые «секвестры» оказались костными фрагментами, вжившими в окружающие ткани. Клинически они ничем себя не проявили.
По материалам разработки историй болезни, количество остеомиелитов составило 4,8% (по отношению ко всем повреждениям глазницы), но этот процент недостаточно точен, так как в большинстве госпиталей распознаванию остеомиэлита глазницы не уделялось должного внимания и рентгенодиагностика этого поражения не всегда была точной. Имеющиеся же данные отдельных авторов, основанные на более тщательных наблюдениях, относятся к отобранному материалу тыловых госпиталей [G. М. Хаютин (1947) — 305 случаев (29,0% всех повреждений глазницы); М. С. Тевелев (1947) — ИЗ случаев (19,6%); Б. Л. Радзи-ховский (1947) — 94 случая (16,0% к числу повреждений костей глазницы)].
Большой процент инфицированных повреждений костей глазницы делает актуальным вопрос о профилактических мероприятиях. К профилактическим мероприятиям относятся: 1) тщательная и своевременная первичная обработка раны; 2) удаление омертвевшей ткани, мелких костных отломков и инородных тел; 3) применение сульфаниламидных препаратов и пенициллина как до операции, так и в послеоперационном периоде; 4) раннее вмешательство при наличии в придаточных пазухах носа инородных тел и отломков кости, имея в виду, что пораженные пазухи являются потенциальным очагом инфекции.
В первые 2 года войны лечение остеомиэлитов глазницы проводили офталмологи, пользуясь главным образом консервативными методами; в последующие годы значительно шире стало применяться оперативное лечение. Конечно, при наличии острых воспалительных явлений применение сульфаниламидных препаратов (стрептоцида, альбуцида), пенициллина и физиотерапии должно предшествовать операции.

У одного из этих раненых осколки были удалены при повторной операции.
Приводится выдержка из истории его болезни,
Р. ранен осколками шагай в оба глаза. Поступил в эвакогоспиталь 8/Х 1941 г. Левый глаз разрушен. Правый глаз: экзофталм, движения глаза реако ограничены. Острота арония раена 0,02 при наличии обширных кровоизлияний в сетчатке и разрывов сосудистой оболочки. На рентгенограмме обнаружено несколько инородных тел в правой глазнице, вне глаза. Проведенная 12/Х операция закончилась безрезультатно — извлечь инородные тела магнитом не удалось. Несмотря на это, наступило улучшение: уменьшились воспалительные явления, почти исчез экзофталм, острота зрения поднялась до 0,1—0,2 (неполных). Это улучшение было, очевидно, обусловлено тем, что магнит вызвал значительное смещение осколков. 14/XI появились сильные боли, отек век и значительный экзофталм; дно глаза—картина неврита с отеком соска зрительного нерпа. Рентгенограмма (16/ХТ) показала, что инородные тела после операции сильно изменили свое положение. 18/XI произведена повторная операция, давшая положительный результат. Во время операции обнаружен гной в клетчатке. Ручным магнитом удалены 3 осколка (3, 4 и 9 мм). В рану введена турунда с сухим стрептоцидом. Послеоперационное течение гладкое. Быстрое исчезновение болей, отека век и экзофталма; движения глаза восстановились; рана зажила гладко. 2.J/XFI раненый эвакуирован при отсутствии воспалительных явлений с остротой зрения правого глаза, ранной 0,1—0,2 при наличии обширных остаточных кон-тузионных изменений на дне глаза/
Полученные данные по извлечению осколков из глазницы убеждают В необходимости удалять осколки из глазницы в ряде случаев даже при наличии единственного глаза; они убеждают также в том, что не всегда следует отказываться от оперативного вмешательства при первой неудаче; иногда необходима повторная операция после контрольной рентгенографии, позволяющей установить, являются ли осколки магнитными и насколько они изменили свое положение после первой операции.

Учитывая необходимость строгого индивидуального подхода и самого бережного отношения к глазу и к содержимому глазницы, следует признать, что трудности извлечения инородных тел из глазницы и связанные с этим осложнения сильно преувеличены.
В настоящее время производство этих операций значительно облегчилось благодаря применению более точных методов рентгенодиагностики, а также электромагнита. Ошибки в заключениях на основании рентгенограмм наблюдаются редко и могут быть совершенно устранены при условии тесного контакта в работе рентгенолога и офталмолога. В тех лечебных учреждениях, где нет электромагнита, приступать к извлечению инородных тел из глазницы не следует, так как при этом нередко приходится делать большие разрезы не только кожи, но и клетчатки глазницы, а самые поиски часто ведутся вслепую, вследствие чего нередко оказываются безуспешными.
Магнитная операция не требует таких больших разрезов, она значительно легче и быстрее приводит к цели, тем более что среди инородных тел, извлекаемых из глазницы, преобладают магнитные.
Основными показаниями к извлечению инородных тел из глазницы являются: воспалительная реакция (повышение температуры, отек тканей, свищи, гнойное отделяемое из раны), сильные боли, вызываемые сдав-лением нервов; расстройства движений глазного яблока и экзофталм, обусловленные значительными размерами инородного тела; начинающиеся мепингеальные явления. Но даже при отсутствии этих симптомов в большинстве случаев целесообразно извлекать крупные и средней величины (свыше 1 см) осколки, особенно если они расположены в переднем отделе глазницы или вблизи ее костных стенок, так как пребывание их в глазнице создает опасность развития позднего инфекционного процесса, в чем межно было убедиться на опыте войны с белофиннами {1939—1940) и особенно во время Великой Отечественной войны. У раненых наблюдалось развитие абсцесса или флегмоны глазницы спустя 3—6 месяцев и даже 1,5 года после ранения, если осколок не извлекали из глазницы во время энуклеации.

Рентгенография с введением контрастных веществ, имеющая большее значение для уточнения локализации в «пограничной зоне», ввиду значительной сложности методики не применялась ни в ХППГ, ни в госпитальных базах фронта, а лишь в некоторых лечебных учреждениях, главным образом Москвы и Ленинграда.
Стереорентгенографический метод, имеющий исключительное значение для определения локализации осколков в глазнице, ввиду его сложности получил еще меньшее распространение.
Переходя к вопросу об оперативном вмешательстве по поводу инородных тел в глазнице, необходимо остановиться прежде всего на показаниях к этим операциям.
До недавнего времени большинство офталмологов или не удаляло их совсем, или прибегало к операции лишь при наличии резко выраженных реактивных явлений.
Основным возражением против этих операций является то, что инородные тела в глазнице часто инкапсулируются и нередко длительно не дают никакой реакции, при операции же возможно повреждение зрительного нерва и мышц, кровотечение и возникновение инфекции.
Опыт первой мировой войны произвел некоторый сдвиг в этом вопросе. По мнению ряда авторов, пули, шрапнели и большие оеколки гранат следует удалять из глазницы во всех случаях, так как они обусловливают те или иные осложнения. Наибольшую опасность в смысле инфекции представляют осколки огнестрельных снарядов.
Опыт Великой Отечественной войны с еще большим основанием позволил расширить показания к этим операциям.

Наибольшее количество инородных тел, извлеченных из глазницы, составляли осколки мин и снарядов. В преобладающем большинстве эти осколки были магнитными. Количество извлеченных немагнитных металлических осколков (медь, латунь, алюминий, свинец и пр.) невелико, причем преобладающее большинство их было извлечено из мягких тканей в переднем отделе глазницы. Учитывая, что число операций с отрицательным результатом было невелико, причем, как это будет видно ниже, во всех случаях причиной неудачи был немагнитный характер осколка, более вероятным является предположение, что немагнитные тела в силу малого удельного веса обладают сравнительно слабой пробивающей силой. С еще большим основанием это относится к неметаллическим осколкам, «вторичным снарядам» (стекло, камень, кирпич, кожа, дерево, кость и пр.). Эти осколки, как правило, не выявляемые на рентгенограммах, извлекали лишь из переднего отдела глазницы при наличии раневого хода с гнойным секретом или случайно обнаруживали при энуклеации, при секвестротомии или при извлечении металлических осколков. Особого упоминания заслуживают осколки кости и дерева. Нужно иметь в виду, конечно, не фрагменты кости, образующиеся при повреждении стенок глазницы, а осколки кости, являющиеся истинными инородными телами. Такого рода «вторичным снарядом» могут явиться кости животных, разбросанные на поле боя, или осколки костей как самого раненого, так и других бойцов. В. А. Аврутова (1943) наблюдала экскви-зитный случай, когда тяжелое ранение левой глазницы с разрушением глазного яблока у раненого Ф. было вызвано плюсневой костью при ранении левой стопы осколком мины. Другого инородного тела, кроме этой кости, извлеченной перед энуклеацией, в глазнице не было обнаружено.

Размеры инородных тел, находившихся в глазнице, самые разнообразные — от точечных до очень крупных (2—3 см и более в длину). В отношении оперативного вмешательства представляют интерес главным образом средние (в 1—1,5 см) и более крупные осколки. Инородные тела глазницы чрезвычайно разнообразны не только по величине, но и по форме и по своему характеру. В особую группу прежде всего необходимо выделить пули ввиду крупных их размеров, а также характера и степени повреждений, вызываемых ими.
До недавнего времени считалось, что пули и их оболочки немагнитны. Во время же Великой Отечественной войны было доказано, что, наряду о немагнитными пулями, значительная часть пуль, как автоматных, так и револьверных и винтовочных, имеет магнитную оболочку. Это дало возможность извлекать электромагнитом как пули, так и осколки их оболочек. Очевидно, различный характер оболочки имел и так называемый «фаустпатрон»: у некоторых раненых автору удавалось извлечь магнитом осколки этого снаряда; С. И. Полнер (1945), наоборот, отмечала немагнитный характер этих осколков.
Нередко пули, проходя через костные стенки глазницы, делают повороты, меняют свое направление, сплющиваются, деформируются или разрываются на части.
Резкая деформация пули иногда может обусловить значительные затруднения при извлечении ее, а также осложнить рентгенологическое заключение о характере инородного тела, особенно если пуля разрывается на части и создается представление, что имеется не пулевое, а осколочное ранение (рентгенограммы раненых Н. и Ч.). В отличие от первой мировой войны, когда весьма часто наблюдались ранения глазницы шрапнельными пулями (Н. И. Шимкин, 1916; Ла-гранж, 1917; Сцили, 1918), в Великую Отечественную войну такого рода ранения встречались редко. Иллюстрацией подобного вида ранения является рентгенограмма раненого В. Шрапнельная пуля вызвала ретробульбар-ную гематому, экзофталм и тяжелую контузию левого глаза с полной неподвижностью его. На рентгенограмме одна пуля была расположена в пограничной области: у вершины глазницы и в области левой основной пазухи; вторая находилась в мягких тканях левой щеки.

Характерной особенностью повреждений глазницы во время Великой Отечественной войны являлось резкое преобладание осколочных ранений над пулевыми. В прежних войнах при огнестрельных повреждениях глазницы, наоСорот, преобладали пулевые ранения. Так, например, во франко-прусскую войну 1870—1871 гг. они составили 61,4%, а в первую мировую войну — 60,7% (Н. И. Шимкин, 1916).
Пулевые ранения глазницы во время Великой Отечественной войны наблюдались лишь в 16,9%, преобладали же осколочные ранения (82,3%). При слепых ранениях глазницы (без повреждения костных стенок) пулевые ранения составили всего 7,6%, при тех же ранениях, но с костными повреждениями —12,9%; наибольший процент пулевых ранений наблюдался при сквозных ранениях глазницы—'29,4.
Данные отечественных авторов, основанные на материалах фронтовых и тыловых эвакогоспиталей, также подтверждают это положение; частота пулевых ранений глазницы колебалась от 17,0 до 26,0%.
Помимо повреждений глазного яблока и костных стенок глазницы, большое значение имеет наличие в глазнице инородных тел. Вопросы о необходимости оперативного вмешательства решаются в зависимости от наличия в глазнице крупных осколков или пули.
Конечно, и мелкие инородные тела могут быть причиной развития гнойного инфекционного процесса, особенно если они увлекают за собой частицы одежды, земли или дерева, но значительно чаще инфекционный процесс обусловлен проникновением крупных осколков, вызывающих размозжение мягких и костных тканей на большом протяжении. Кроме того, крупные осколки, благодаря своей величине, обусловливают ограничения движений глаза, экзофталм и, сдавливая нервы, вызывают сильные боли.

При сквозных поперечно-глазничных ранениях чаще, чем при других повреждениях глазниц, наблюдалась слепота обоих глаз. Она редко была обусловлена разрушением обоих глазных яблок или травматической энуклеацией, а значительно чаще — повреждением обоих зрительных нервов с сохранением внешнего вида глазного яблока.
Наряду с этими исключительно тяжелыми повреждениями, наблюдались и относительно благоприятные исходы. К числу эксквизитных случаев относится и наблюдение М. И. Авербаха (1943).
Р. получил в июле 1941 г, сквозное пулевое ранение. Входное отверстие на левом виске; пуля прошла косо сзади наперед и вышла через правый висок. Через полгода левый глаз без изменения; острота зрения равна 1,0. Острота зрения правого глаза равна 0,04 при наличии хорпоретинальных очагов.
При глазнично-лицевых ранениях, кроме глазницы, повреждаются мягкие ткани и кости нижней половины лица,
Эта группа ранений по частоте занимала первое место среди комбинированных повреждений глазницы. Эти ранения, помимо частоты, отличаются разнообразием клинической картины: различные формы повреждений глаза — от легких степеней контузии до полного разрушения глазного яблока; различные степени повреждений костных стенок (чаще всего множественных) одной или обеих глазниц, многообразие повреяедений костей лицевого черепа, особенно в виде оскольчатых переломов. При этом весьма часто поражалась нижняя и особенно верхняя челюсть, ротовая полость, глотка, гортань, полость носа и придаточные пазухи, особенно гайморова.
Нередко раневой ход заканчивался в мягких тканях груди или шеи. Такой длинный раневой ход давали обычно пули, крупные же осколки с неровными краями обусловливали более короткий раневой ход, но часто вызывали более значительные повреждения мягких и костных тканей.