Великая Отечественная война 1941—1945 гг. возложила на советских офталмологов, помимо общих задач медицинской службы, особо важную ответственную, трудную и почетную задачу борьбы с наиболее тяжелой инвалидностью — слепотой.
Настоящий труд «Огнестрельные ранения и повреждения глаз» дает представление овеем том новом и полезном, что внесли советские офталмо-логи в оказание эффективной лечебной помощи глазным раненым с целью вернуть их в более ранние сроки в строй, а при тяжелых повреждениях глаз — предотвратить слепоту.
Следует указать, что приведенные статистические данные, проверенные в отношении их достоверности, являются новыми в области военной офтал-мологии, превосходящими по количеству наблюдений и их качеству все предшествующие разнородные статистические показатели различных авторов^
Эволюция и эффективность методов лечения огнестрельных ранений
и повреждений глаз
Об эволюции методов лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз в период Великой Отечественной войны говорилось выше (см. главу IV" общей части и главы специальной части). Следует отметить, что разработанная и принятая методика исследования и лечения, особенно в условиях войны, быстро становилась достоянием громадного большинства офталмологов. Все эти методы применялись преемственно на различных этапах. эвакуации по единой выработанной и утвержденной методике в тесном содружестве офталмологов с врачами других специальностей.
Лечение проводилось при постоянном стремлении всех медицинских работников создать наиболее благоприятные условия в отношении размещения раненых, предоставления им покоя, надлежащего ухода, доброкачественного питания и т. д. Следует при этом отметить, что нет ни одного вида повреждения глаз, прв котором не были испробованы новые методы, усовершенствованы прежние или же не применены давно известные, но забытые способы диагностики и лечения. К таким методам, которые широко применяло большинство офталмологов в Великую Отечественную войну, следует отнести комплексное лечение, имеющее своей целью не только лечение пораженного органа -__
глаза, но и всего организма в целом.
К одному из таких методов лечения, особенно комбинированных ранений (ранения черепа, челюстно-лицевые ранения и т. д.), относится очень, широкое применение сульфаниламидных препаратов.
Из этих препаратов большое распространение получил как на фронте, так и в тылу альбуцид.
Эффективность лечебного действия этого препарата была доказана экспериментальными и клиническими наблюдениями советских офтал-мологов.
Широко практиковались, особенно в тыловых эвакогоспиталях, и физические методы лечения (фототерапия, гальвано-ионотерапия, диатермия, парафинотерапия, УВЧ терапия и т. д.).
Опыт показал, что терапевтическая эффективность этих методов была тем выше, чем раньше {от момента ранения) они применялись. Особенно' эффективной оказалась парафинотерапия до и после пластических оперативных вмешательств, при некоторых повреждениях глазного яблока и при его осложнениях, например,кровоизлияниях в глаз, иридоциклитах и т.д.; при гемофталме наибольшее преимущество имела диатермия с последующим иод:ионофорезом.
В годы войны во многих лечебных учреждениях начала широко проводиться тканевая терапия по В. ГГ. Филатову, особенно при тяжелых поражениях и их осложнениях (гемофталм, иридоциклиты и т. д.) и, по данным ряда авторов, с положительными результатами.
Вполне заслуженно большое внимание офталмологи уделяли в Великую Отечественную войну переливанию крови. Об эффективности такого метода лечения опубликовано много работ офталмологов лечебных учреждений различных этапов эвакуации.
Большой эффект получен и после оперативных вмешательств по поводу последствий огнестрельных ранений и повреждений глаз (вторичные катаракты, полное заращение и сращение зрачка и т. д.),
Даже в очень трудной области печения вторичной глаукомы В. П. Филатовым и его учениками предложены и усовершенствованы различные методы терапии этого грозного осложнения повреждений глазного яблока (раннее применение анестезирующих веществ — ретробульбарные инъекции 2% раствора новокаина с адреналином, раннее закрытие фистул роговицы, задняя склеротомия, так называемая двойная иридэктомия и др.).
Эффективность методов лечения обычно оценивают по клинико-анато-мическим исходам, на которые, как известно, влияет ряд факторов. В связи с этим необходимо остановиться на вопросе о влиянии характера повреждений на течение и исходы.
екциеа света; остаточное зрение — от — с правильной проекцией света до 0,04
с коррекцией.
Необходимо отметить, что, согласно официальным указаниям, к воен-ноослепшим отнесены лица, которые в результате повреждений имеют остроту зрения на оба глаза, равную от полной слепоты (острота зрения равна нулю) до 0,04 с коррекцией. Но при этом учитывалось и состояние поля зрения, при резкой степени сужения которого очень нарушается ориентировка в пространстве.
Процент военноослепших (по отношению к общему числу пораженных в глаз) равен 3,9, ас полной гибелью одного глаза (атрофия глазного яблока, анофталм) — 38,8. Эти показатели трудно сравнивать с неполными статистическими данными, опубликованными в литературе и отчетах за прежние войны. Но все же в Великую Отечественную войну удельный вес слепоты на оба глаза и полная гибель глаза наблюдались реже, чем в прошлые войны (до первой мировой войны включительно.)Так, в одной из французских армий в первую мировую войну, по данным Бевиньона (Beuvignon), слепота на один глаз равнялась 45,0%, на оба глаза [Миньон (Mignon)]— 6,8%. Утгофф среди 600 глазных раненых, которых он наблюдал в 1916 г. в корпусном госпитале, установил 46,0% полной гибели глаз. По данным Вессели (Wessely), в германской армии в ту же войну. в результате ранений погибло 55,0% поврежденных глаз, 15,0% слепых глаз удалось сохранить и лишь в 30,0% сохранилось зрение.
Изучение материалов Великой Отечественной войны показало на тесную зависимость клинико-анатомических и функциональных исходов от характера повреждений глаз. Так, абсолютная слепота наблюдалась преимущественно после сквозных ранений глазного яблока, проникающих его ранений и ранений глазницы и в меньшей степени после контузий глаз, их ожогов и иепрсникающих ранений глазного яблока.

Наряду с хирургическим лечением, в Великую Отечественную войну широко применялась консервативная терапия при боевых повреждениях глаз, которая дополняла, а иногда, как, например, при контузионных повреждениях глаз, даже была основным методом лечения. Консервативная терапия в Великую Отечественную войну заключалась в раннем комплексном, последовательно проводимом лечении.
Разные звенья этапного лечения располагали различными возможностями в отношении проведения тех или иных методов лечения. В войсковом районе проводилось преимущественно профилактическое лечение повреждений глаз; в армейском районе, наряду с этим, широко применялась химиотерапия, симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия получила большое развитие во фронтовом и особенно в тыловом районе. На всех этапах местное лечение сочеталось с общим воздействием на организм. Профилактическая терапия преследовала цель не допустить развития раневой инфекции. Наряду с местным применением испытанных в офталмологии средств — колларгола, риванола, хинина и т. д., с самого начала войны стали применять сульфаниламидные препараты в виде припудривания раны и конъюнктивального мешка порошком белого стрептоцида или употребления соответствующих глазных мазей и приема внутрь сульфидина, стрептоцида, сульфазола. Во второй половине войны было распространено местное, а также и внутривенное применение альбуцида, получившего положительный отзыв со стороны большинства офталмологов. Следует указать, что была издана «Инструкция по применению натриевой соли альбуцида для лечения язв роговицы, химических и термических ожогов глаза».
Нельзя не упомянуть о применении в конце войны пенициллина. Во многих случаях он оказался более действенным, чем сульфаниламидные препараты в лечении и профилактике раневых инфекций.
Уже в войсковом районе применялась симптоматическая терапия (мид-риатики и миотики, раздражающие и рассасывающие — дионин, иод, сосудосуживающие и вяжущие средства); еще более широкое применение она получила на дальнейших этапах, Большинством указанных средств пользовались уже несколько десятков лет как в мирное время, так и в период военных действий.
Методы же патогенетического лечения, в войны до Великой Октябрьской социалистической революции почти не применявшиеся, нашли большое распространение в Великую Отечественную войну.
Течение раневого процесса в глазу зависит от многих условий: от наличия или отсутствия общих повреждений, особенно сопровождающихся осложнениями, от общих реактивных свойств организма, нередко ослабленного в боевой обстановке, от реактивности тканей поврежденного органа, характера поражения глаза и др.
В начальной стадии воспалительной реакции поврежденного глаза применяли дегидратационную терапию, которая осуществлялась, помимо внутривенных инъекций 10% раствора поваренной соли, также введением 40% раствора уротропина, оказывающего, наряду с дегидратаци-онным, и дезинфицирующее воздействие; широко применялось и внутривенное вливание 40% раствора глюкозы.
Эта же терапия в сочетании с применением тепловых процедур, горячих парафиновых апликаций, диатермии, ионофореза с йодистым калием или гальваноионодиатермии с иодом способствовала рассасыванию и действовала аналитически. При лечении повреждений глаза использовалось аналитическое и противовоспалительное действие УВЧ терапии и ультрафиолетового облучения эритемными дозами; широко применялась протеи-но- и аутогемотерапия. Для оживления окислительных процессов при кислородном голодании (контузии глаз) и стимуляции процессов рассасывания применялась оксигенотерапия. Повышенная проницаемость сосудистых стенок после ранений и особенно после контузий глаза вызывала необходимость применения хлористого кальция в виде внутривенных инъекций или ионофореза.
Улучшение обмена и питания сетчатки и зрительного нерва при развития в них атрофаческих и дегенеративных процессов достигалось применением гальванических и грязевых воротников. Подобного рода процедуры, воздействуя на вегетативную нервную систему, вызывают расширение сосудов, снабжающих кровью сетчатку и зрительный нерв; таким образом, увеличивается подвоз продуктов питания и удаляются продукты распада и метаболизма пострадавших элементов зрительно-нервного аппарата.
Для стимуляции физиологической системы соединительной ткани при длительно протекающих воспалительных процессах после повреждений глаза и глазницы и их осложнениях (иридоциклиты, остеомиэлиты) прибегали к применению антиретикулярной цитотоксической сыворотки А, А. Богомольца. К методам стимуляции защитных и обменных процессов можно отнести рентгенотерапию, применявшуюся местно в некоторых лечебных учреждениях, преимущественно в начальных стадиях травматических иридоциклитов (М. М. Балтии).
Широко применялись при ранениях и повреждениях глаз поливитамины или витамины А, В1 и С, биологическое действие которых заключается в подъеме общих защитных сил организма.
Положительное лечебное воздействие при травматических иридоци-клитах, гемофталме оказывало переливание крови. При тяжелых боевых травмах глаз, сопровождавшихся дегенерацией и атрофией элементов зрительно-нервного аппарата, во многих лечебных учреждениях применяли тканевую терапию по В. П. Филатову. Спинномозговые пункции применяли как в диагностических, так и в лечебных целях. Пользуясь этими средствами, лечащий врач всегда должен быть осмотрительным, применять их в меру и по соответствующим показаниям, чтобы избегнуть перераздражения. Опорными пунктами при назначении тех или иных процедур и их дозировке служили не только характер поражений, но и стадии их
развития и течения.

Частота осложнений не зависела также и от того, были ли удалены множественные осколки полностью или частично.
Нельзя не отметить, что развитие некоторых осложнений зависело от срока подачи первой офталмологической помощи. Следует, однако, указать, что в изучаемой группе раненых осложнения встречались редко. Полученные данные позволяют установить зависимость появления ири-доциклита от срока оказания первой офталмологической помощи. Еще отчетливее эта зависимость при язвах и абсцессах роговой оболочки.
Так, анализ материала показал, что 37,3% раненым с непроникающими ранениями без осложнений первая офталмологическая помощь была оказана в первые сутки, а при тех же ранениях, но осложнившихся гнойной инфекцией, в тот же срок она была оказана только 19,5% раненым. Эти данные говорят о необходимости приблизить офталмологичеекую помощь на такое расстояние, чтобы раненный в глаз мог получить ее не позднее 24 часов после ранения. Такие осложнения, как панофталмит, наблюдались только в единичных случаях.

Средние сроки лечения {от момента ранения) были различными в зависимости от наличия иди отсутствия осложнения. Срок лечения при ранении одного глаза как с наличием, так и без наличия инородного тела, если не было осложнений, равнялся 39,7 дня, если же имелись осложнения—73 дням. Таким образом, если срок лечения не-осложненных ранений принять за 100, то срок лечения осложненных ранений равнялся 184, Следует отметить, что ни при одном виде повреждения глаз не встретилось такого значительного превышения средних сроков лечения осложненных ранений. При бинокулярных непроникающих ранениях срок лечения значительно больше, чем при монокулярных: без осложнений 62,9 дня, а с осложнениями — 99,7 дня,
Более длительные сроки лечения, по сравнению с мирным временем,. зависят от особенностей непроникающих ранений глазного яблока: а) множественности, б) сочетанности, в) комбинированное™ и т. п.
Множественные инородные тела в роговой оболочке во многих случаях не могли быть полностью удалены. Для успокоения глаза требовалось длительное консервативное лечение, что и приводило, естественно, к удлинению срока лечения.
Следует отметить, что извлечение осколков из роговой оболочки в первые 3 суток (от момента ранения) было произведено у 44,9% раненых, на 4—10-е сутки — у 21,6% и позже 11 суток —у 33,5%.

Остаточное зрение было обусловлено в большей степени контузиями глазного яблока, затем проникающими ранениями а примерно в одинаковой степени ранениями глазницы, ожогами глаз, сквозными ранениями глазного яблока и на последнем месте — непроникающими ранениями.
В связи с этими исходами нельзя не,указать, что если принять во внимание современные успехи офталмологии вообще и офталмохирургии в частности (пересадка роговицы, операции по поводу заращения и сращения зрачка, вторичных катаракт, отслойки сетчатки" и т. д*), то у ряда военноослепших возможно устранить слепоту. Это касается, конечно, лиц с остаточным зрением, которые составляют треть всех военноослепших.
Уже одни успехи офталмохирургии, судя по клиническим наблюдениям ряда советских офталмологов периода Великой Отечественной войны, позволили значительно уменьшить эти тяжелые исходы.
А. И. Покровский приводит данные, касающиеся лечения военноослепших в Великую Отечественную войну (180 инвалидов). При соответствующих хирургических и лечебных мероприятиях ему удалось восстановить зрение у 24,0% инвалидов.
По А. И. Дашевскому (1947), из 75 ослепших инвалидов Великой Отечественной войны у 32 человек получена острота зрения от 0,05 до 1,0, причем .у 22 человек лечение еще не было закончено.
М. Г. Рабинович применил при вторичных катарактах у 48 инвалидов свой способ операции; у 25 человек получены очень хорошие результаты (зрение после операции от 0,4 до 1,0 с коррекцией).
Е. М. Бочевер, длительно применявшая консервативное и хирургическое лечение, получила положительный результат у 67 инвалидов, которые вначале считались безнадежно ослепшими.
В деле восстановления зрения у военноослепших выдающуюся роль сыграл В. П. Филатов. Успешные результаты в этом отношении были получены и многими другими советскими офталмологами.

Благоприятные исходы получены при ранениях век (90,8%), непроникающих ранениях глазного яблока (51,2%), ожогах (54,2%) и контузиях глаз (40,8%). Исходы сквозных и проникающих ранений глазного яблока, а также ранений глазницы в большинстве случаев были тяжелыми. Несомненно, большой практический интерес, особенно в отношении возможности улучшения зрения, представляют данные о зависимости функциональных исходов от клинико-анатомических, представленных в табл. 68.'
Как видно из табл. 68, при стойких помутнениях роговой оболочки острота зрения больше чем в трети исходов была выше 0,5. В половине всех случаев помутнений стекловидного тела наблюдалось значительное понижение зрения. Резкое понижение зрения при изменениях со стороны зрачка было вызвано его заращением. Следует указать, что в историях болезни при непрозрачности сред глаза и наличии абсолютной слепоты часто в качестве исходов отмечалось не изменение внутренних оболочек и зрительного нерва, а помутнение сред глаза. При видимых изменениях на глазном дне абсолютная слепота наблюдалась только в 19,3%.
В связи с приведенными выше данными об исходах возникает ряд вопросов, касающихся зависимости осложнений от срока оказания помощи (врачебной, офталмологической, офталмохирургичеекой), а также зависимости исходов от срока и вида оперативных вмешательств.
О зависимости исходов от срока оказания первой помощи раненным в глаз следует сказать, что первая врачебная помощь была оказана в первые сутки подавляющему числу пораженных в глаз и потому вряд ли можно говорить об ее запоздании и тем самым связывать исходы с оказанием этой помощи.
Что касается первой офталмологической помощи, то возникает вопрос о зависимости между сроками . ее оказания и появлением осложнений,
Эта связь установлена в отношении осложнений со стороны глазного яблока. Так,- анализ материалов разработки историй болезни показал, что раненым, у которых не имелось осложнений, первая офталмологическая помощь была оказана в первые сутки в 33,7% всех случаев, тогда как раненым, у которых впоследствии возникли различные осложнения со стороны глазного яблока, она была оказана в этот срок лишь б 29,6% случаев.
Указанное различие еще более резко выражено при ранениях с последующей гнойной инфекцией (язва, абсцесс роговицы, панофталмит), когда первая офталмологическая помощь в первые сутки была оказана только в 27,6%.
Зависимость между сроком оказания первой офталмологической помощи и появлением осложнений по отдельным видам ранений устанавливается только для непроникающих ранений глазного яблока.
Б отношении офталмохирургической помощи установлена зависимость появления осложнений от срока оказания этой помощи только при наложении швов на веки в первые 3 дня и в первые сутки от момента ранения при хирургической обработке ран глазного яблока. Чем раньше наложены швы, тем меньше удельный вее раненых, у которых в дальнейшем имелись осложнения.
Зависимость исходов от вида и срока оперативных вмешательств указывалась в отдельных главах специальной части. Здесь же эти данные обобщаются.
По материалам разработки историй болезни, удельный вес неблагоприятных исходов после ранений век, как-то: заворот, выворот, деформация й т. д., увеличивался при удлинении срока оперативного вмешательства, считая от момента ранения.

Таким образом, тканевая терапия не только являлась подготовкой к операции, но и играла важную роль в послеоперационном периоде, способствуя повышению оптических результатов пересадки роговицы.
Чтобы закончить изложение результатов операции, следует отметить, что, кроме 19 случаев значительного повышения зрения, небольшое улучшение (на несколько сотых) наблюдалось еще на 22 глазах, что следует учесть при оценке эффективности пересадки роговицы при травматических бельмах.
Эффективность пересадки роговицы можно подтвердить некоторыми историями болезни.
П, 1907 г. рождения, ранен осколком фугасной бомбы 21/VII 1941 г. в оба глаза. При осмотре через 6 месяцев роговицы обоих глаз диффузно мутны. В центре муть интенсивнее. По периферии, у лимба, заметна узкая полоска полупрозрачной роговицы, через которую просвечивает мелкая камера, атрофиче-ская радужка и неправильной формы зрачок. Рефлекса с глазного дна не заметно. Внутриглазное давление нормально. Острота зрения правого глаза равна 0,03, левого глаза — 0,075.
6/II1 1942г. произведена лечебная пересадка консервированной трупной Кожина область живота, после чего роговица правого глаза несколько просветлела с периферии, а острота зрения повысилась до 0,05, на левом глазу она осталась без изменений.
Через 9 месяцев после ранения произведена частичная сквозная пересадка роговицы на левом глазу трепаном ФМ-3 (В. П Филатов). Через 2 недели после операции трансплантат полупрозрачен. Острота зрения равна 0,06. К концу третьей недели, ввиду начавшегося помутнения трансплантата, произведена имплантация консервированной плаценты под конъюнктиву глазного яблока, после чего трансплантат просветлел и зрение повысилось до 0,3 с +6,0 D.
Через 3 месяца после операции на левом глазу произведена кератопластика на правом глазу также трепаном ФМ-3. В послеоперационном периоде трансплантат совершенно прозрачен, несколько выстоит. Острота зрения равна 0,2. Появившаяся на третьей неделе муть в средних слоях трансплантата в значительной степени рассосалась после курса инъекций рыбьего жира и аутогемотерапии. Раненый выписан через 71/2 месяцев после операции на левом и через 4 месяца после операции на правом глазу. При выписке острота зрения правого глаза равна 0,4 , левого — 0,2.
В июне 1945 г. от раненого получено сообщение, что зрение у него сохранилось; он занимается сапожным ремеслом. Срок наблюдения — свыше 3 лет (рис. 95).
В данном случае пересадка роговицы значительно повысила зрение обоих глаз, тканевая же терапия сыграла большую роль в окончательных результатах операции (просветление бельма до операции и в послеоперационном периоде).
О., 1896г. рождения. Диагноз; правый глаз—частично спаянное бельмо, афакия. Левый глаз отсутствует. Ампутационные культи обоих предплечий. Ранен осколками мины в обе руки, оба глаза и лицо 24/ХП 1944 г. Энуклеация левого глаза сделана через 5 дней после ранения. В Ташкенте произведена иридэктомия на правом глазу.
При поступлении в глазной госпиталь 9/XI 1945 г. правый глаз: конъюнктива склеры густо импрегнирована частицами взрывчатого вещества. Через середину роговицы в вертикальном направлении проходит спаянный рубец. Кнутри и кнаружи от рубца роговица полупрозрачна. Камера мелкая. От I до III часов заметна колобома радужки. Зрачок заращен, спаян с бельмом. Рефлекса с глазного дна через колобому не видно из-за мути в роговице. Зрение — правильная проекция света. Внутриглазное давление равно 28 мм ртутного столба по Маклакову.
После тканевой подготовки (50 инъекций экстракта алоэ и одна имплантация консервированной кожи) 1/П 1946 г. сделана операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (В.П. Филатов).Операция протекала со значительными осложнениями. Во время трепанации выпало большое количество стекловидного тела, которое отрезано ножницами Веккера. Трансплантат пришит соответственно XII часам. В послеоперационном периоде трансплантат прозрачен. На XII часах имеется ограниченное помутнение в месте наложения шва. Через месяц после операции внутриглазное давление начало повышаться. 29/III 1946 г., ввиду повышения внутриглазного давления, сделана операция Лагранжа с двойным конъюнктивальным покрытием по методу В. П. Филатова. Тензия урегулировалась. В послеоперационном периоде продолжали тканевую терапию.
Через год после операции трансплантат прозрачный. Помутнение на KIT часах в месте наложения роговичного шва рассосалось. Отмечается резкое просветление роговицы, особенно в верхне-внутреннем квадранте. С носовой стороны имеется пленка, выступающая из за пограничного кольца на 2 мм. На протяжении всего срока наблюдения наклонности к прогрессированию пленки не отмечается. Еще держится помутнение в стекловидном теле. Сосок зрительного нерва виден в тумане. Острота зрения равна 0,1. Поле зрения сужено концентрически до 40—55°. Раненый не нуждается в посторонней помощи, самостоятельно ходит, читает заголовки газет.
Данный случай интересен тем, что, несмотря на неблагоприятную почву для пересадки роговицы и тяжелые осложнения во время операции, окончившиеся пришиванием трансплантата, последний все же прижил прозрачно. При этом даже рассосалось помутнение в месте наложения роговичного шва. Произведенная антиглаукоматозная операция нового типа в виде фистулизации с двойным конъюнктивальным покрытием урегулировала внутриглазное давление, которое в течение 10 месяцев остается нормальным.
Г., 1911 г. рождения. Диагноз: правый глаз отсутствует; левый глаз — тотальное спаянное бельмо. Ампутационная культя левой голени. Ранен 12/1V 1944 г. в оба глаза при взрыве противопехотной мины. Правый глаз энуклеирован через месяц после ранения. В 1945 г. на левом глазу дважды производились антиглаукоматозные операции.
При поступлении в госпиталь 13/VI 1946 г. роговица левого глаза представляет собой тотальное, грубо спаянное бельмо, пронизанное большим количеством поверхностных сосудов. С периферии бельма виден полупрозрачный ободок. Передняя камера не заметна. Внутриглазное давление нормально. Зрение — правильная проекция света. После тканевой подготовки (26 инъекций экстракта алоэ и 1 имплантация консервированного листа алоэ) 17/VII сделана операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (С. Ф. Кальфа). Операция прошла гладко. В первые дни после операции трансплантат прозрачен, за ним видна гифема, которая рассосалась на 4-й день. Появилось зрение, равное счету пальцев у лица. Через 31/3 месяца после операции трансплантат оставался прозрачным (рис. 97,а), за ним наVI часах заметна пленка,выступающая из-за пограничного кольца на 1 мм. На сумке хрусталика — отложение пигмента. Экскавация соска зрительного нерва, местами доходящая до края. Острота зрении равна 0,8. Границы поля зрения в норме. В послеоперационном периоде раненый получал тканевую терапию и осмотерапию.
В данном случае при наличии грубого бельма, осложненного вторичной глаукомой, дважды оперированной (случай относится по классификации к пятой группе), трансплантат прижил прозрачно; достигнуто полное восстановление зрения.
X., 1909 г. рождения, поступил в госпиталь в январе 1945 г. по поводу тотального спаянного бельма и секундарной глаукомы правого глаза. Левый гдаз отсутствует. Ранен в октябре 1943 г. осколками снаряда. В одном из крупных глазных госпиталей произведена иридэктомия, не давшая повышения зрения. При поступлении на правом глазу густое, рубцовое васкуляризованное бельмо, занимающее всю роговицу. Бельмо выпячено, сращено с радужкой, камера мелкая. В радужке колобома, заросшая пленкой. Зрачка не видно. Тензия повышена, острота зрения равна движению руки перед лицом при правильной проекции света. После подготовки тканевой терапией в феврале 1945 г. была произведена антиглаукоматозная иридэктомия (В. П. Филатов); зрение не повысилось. Внутриглазное давление при двукратном впускании пилокарпина урегулировалось.
4/V 1945 г. операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-1 (В. П. Филатов). Через месяц трансплантат прозрачен. Позади него серая пленка полулунной формы. Через свободную от пленки часть трансплантата виден организованный экссудат и помутнение стекловидного тела. Острота зрения равна 0,04 с +10,0 D. Поле зрения резко сужено — до 10—15°. Под влиянием повторной тканевой терапии экссудат в стекловидном теле частично рассосался. Острота зрения повысилась до 0,1. Поле зрения значительно расширилось и достигло кнаружи 60°. Внутриглазное давление под пилокарпином нормально. Раненый самостоятельно ходит, читает крупный шрифт. Трансплантат сохраняет прозрачность в течение всего срока наблюдения — 3*/2 года.
В данном случае наличие груборубцового эктатического бельма, секундарной глаукомы и заращение колобомы пленкой делали прогноз неблагоприятным. Несмотря на ряд осложняющих моментов со стороны бельма и изменений в заднем отделе глаза, пересадка роговицы и повторная тканевая терапия привели к значительному восстановлению зрения и частичной трудоспособности раненого.
П., поступил в госпиталь 9/1V 1946 г. по поводу тотального спаянного бельма левого глаза. Правый глаз отсутствует. Ранен 5/VIII 1944 г. осколками мины. При поступлении на левом глазу груборубцовое эктатическое, значительно васкуляризованное бельмо, занимающее всю роговицу, за исключением узкого ободка в 0,5—1 мм, где роговица полупрозрачна. Бельмо спаяно с радужкой; передняя камера мелкая, радужка атрофична. Зрение равно светоощущению, проекция света правильная. Внутриглазное давление нормально. На рентгенограмме в области левой глазницы проицируется тень, подозрительная на инородное тело. Под влиянием тканевой терапии (инъекции экстракта листьев алоэ и имплантация консервированной авто-клавированной плаценты) отмечалось просветление бельма по периферии. 7/VIII 1946 г. операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (С. Ф. Кальфа). В трепанационном отверстии обнаружена плотная соединительнотканная шварта, которая была частично иссечена. Трансплантат прижил прозрачно.В шварте имеется отверстие, через которое получается слабый рефлекс с глазного дна. Через 4 месяца после трансплантации повысилось внутриглазное давление. 18/XII произведена иридэктомия. Внутриглазное давление нормализировалось. При выписке трансплантат прозрачен, за ним плотная белесоватая шварта. Внутриглазное давление при двукратном впускании пилокарпина в пределах нормы. Зрение равно 0,04. Поле зрения сужено до 20—40°. Раненый самостоятельно передвигается. Срок наблюдения — 8 месяцев. Этот случай, при наличии ряда неблагоприятных условий для пересадки и глаукомы в послеоперационном периоде, потребовавший антиглаукоматознои операции, закончился прозрачным прижирлением трансплантата и повышэнием зрения от све-тоощушеншл до 0,04. Раненому предстоит операция — капсулэктомия, после которой возможно дальнейшее повышение зрения.
Таким образом, по личным наблюдениям авторов пересадка роговицы при бельмах после боевых повреждений дала 17,7% прозрачных приживлений (22 из 124 операций); при непригодных для трансплантации бельмах четвертой и пятой группы процент прозрачных приживлений составил 14,4 (15 из 104), что по сравнению с 10,0% успешности, полученных на мало подходящих для кератопластики бельмах мирного времени, является з вачительным шагом вперед.
Повышение остроты зрения достигалось еще чаще. Только раненые со значительным улучшением зрения и с известным восстановлением трудоспособности составляли 15,3%, а общий процент успешности в отношении восстановления зрения, считая и незначительные улучшения, достигал 33. Такие результаты, полученные на материале, состоящем в основном (84,0%) из непригодных для трансплантации бельм, являются весьма благоприятными.
На основании полученных результатов следует притти к заключению, что операция пересадки роговицы при бельмах военного времени заслуживает не только дальнейшего изучения, но и самого широкого применения.
Для этого .необходимо проведение ряда следующих мероприятий:
1) подготовка еще большего количества окулистов, владеющих техникой этой операции, путем прохождения специальных трехмесячных курсов по пересадке роговицы;
2) еще большее увеличение глазных коек в лечебных учреждениях, обслуживающих инвалидов Великой Отечественной войны;
3) увеличение производства глазного инструментария, в том числе и для пересадки роговицы,
Проведение в жизнь указанных мер приведет к внедрению пересадки роговицы в практику работы не только в крупных офталмологических центрах, но и в периферийных учреждениях.
. Широкое распространение пересадки роговицы явится крупным вкладом в дело борьбы со слепотой в результате боевых повреждений и даст возможность восстановить зрение у многих инвалидов Великой Отечественной войны.

Можно прибегнуть и к укреплению трансплантата к краям отверстия роговичными швами, которые лучше проводить через трансплантат заранее. Для этого в тех случаях, где можно предполагать выпадение стекловидного тела, из глаза донора высекают второй трансплантат, который стараются полностью не дорезать,так как остающаяся связь его с материнской почвой дает возможность провести швы без излишней травматизации трансплантата. Укрепление трансплантата швами не всегда вызывает его помутнение. В 2 случаях из 8, в которых пришлось его укреплять, трансплантат сохранил свою прозрачность.
В некоторых случаях при пересадке производили частичное или полное иссечение шварт в области трепанациониого отверстия, что осложняет операцию. Целесообразнее иссечение шварт не делать одномоментно с самой трансплантацией, а отложить на будущее. Если трансплантат сохраняет свою прозрачность, капсулоэктомию в виде отдельной операции делают через несколько месяцев.
В послеоперационном периоде заслуживают внимания два осложнения, служащие основной причиной неудачи кератопластики при бельмах после боевых ранений,— это последовательная глаукома и образование пленки позади трансплантата.
Бельма с наличием секуидариой глаукомы нужно считать непоказан-ными для трансплантации до тех пор, пока глаукома не устранена. Не всегда, однако, удается выдержать этот принцип, и после ряда безрезультатных антиглаукоматозных операций приходится уступать настояниям раненых и делать пересадку и при повышенном давлении. В настоящее время более твердо соблюдают этот принцип и при глаукоме чаще отказывают производить кератопластику. Однако, ввиду трудностей, связанных с определением внутриглазного давления при бельмах, не всегда можно быть уверенным, что глаукома полностью устранена. Поэтому в части случаев глаукома в послеоперационном периоде могла быть лишь проявлением того процесса, который имел место до пересадки. Может быть, этим и следует объяснить довольно частое развитие глаукомы после кератопластики на глазах, где она была не установлена до пересадки. Из 32 случаев глаукомы, подвергавшихся до трансплантации оперативному лечению, в послеоперационном периоде она проявилась в 21. Однако в 7 случаях наблюдалось развитие глаукомы на глазах, где ее до трансплантации не было, что, невидимому, зависит от образования си-нехий. Глаукома явилась причиной помутнений трансплантата в 50,0% всех мутных приживлений, остальные случаи помутнения трансплантата относят за счет увеита и неизвестных пока еще причин. В целях борьбы с секундарной глаукомой в послеоперационном периоде следует проводить те же мероприятия, как и до операции.

Широкое применение при рубцах, особенно келоидных, имел метод тканевой терапии В. П. Филатова, давший в некоторых случаях хорошие результаты. По предложению Н. Ф. Гамалея, проводилось лечение келоидных рубцов инъекциями стекловидного тела глаз крупного рогатого скота. Два-три курса лечения в виде подкожных инъекций (по 25 инъекций на курс) в некоторых случаях приводили к размягчению келоидных рубцов. Точного объяснения механизма воздействия стекловидного тела еще не имеется. Н. Ф. Гамалея придавал значение регулирующему действию гиа-луровой кислоты, которая содержится в большом количестве в стекловидном теле, на развитие соединительной ткани. Н. М. Михельсон предполагает, что воздействие стекловидного тела на келоидные рубцы связано с влиянием продуктов распада белковых веществ.
Срок лечения при изолированных ожогах век был следующий: при ожогах I степени — 5—10 дней, II степени — 2—4 недели. Получившие ожоги кожи век 111 степени заканчивали лечение в лечебных учреждениях внутреннего района, где после лечения ожогов производили пластические операции по поводу укорочения, выворота век, изменения формы глазной щели и пр.
Осложнения значительно удлиняли лечение. Средний срок лечения при ожоге одного глаза равнялся 48,2 дня, а с осложнениями — 78,1 дня; при бинокулярном ожоге без осложнений — 79,9 дня, а с осложнениями — 157,8 дня.

Клиническая картина термических ожогов кожи век мало отличалась от клиники ожогов кожи других частей тела, в частности, от ожогов кожи лица. Помимо известных признаков, при ожогах кожи век имелись своеобразные особенности, значительно влияющие на функцию органа зрения. Даже при ожогах I степени у пострадавших, ввиду отека и болезненности, появлялся блефароспазм; обожженные ресницы, попадая в конъюнкти-вальный мешок, вызывали резкое слезотечение и светобоязнь. В таких случаях, особенно при бинокулярном ожоге, пострадавший, плотно смыкая глазную щель, не мог передвигаться без посторонней помощи.
При ожогах кожи век II степени субъективные неприятные ощущения (болезненность, слезотечение, затруднение в открывании глаз) были выражены еще сильнее.
Ожоги кожи I и И степени не оставляли рубцов и эпителиальный покров восстанавливался полностью, но он был менее эластичен, и поэтому после ожогов кожи век I и II степени неоднократно наблюдалось укорочение кожного покрова век и тем самым неприлегание век к глазному яблоку. Укорочение кожи даже на 1—2 мм обусловливало слезотечение и требовало в дальнейшем хирургического вмешательства.
Ожоги кожи век III степени проявлялись некрозом кожи с воспалительной реакцией вокруг некротического участка, образованием струпа и последующим рубцеванием.
При термических ожогах, если веки во-время не были сомкнуты, ожоги кожи век сочетались с ожогами слизистой век и глазного яблока или с ожогами роговой оболочки.
В легких случаях ожогов конъюнктивы через 1—2 дня после повреждения появлялось отделяемое серозного характера. Иногда на конъюнктиве отмечались белые пленки, которые легко отторгались от подлежащей ткани.

Глазное дно при повреждениях высших зрительных центров и центрального нейрона зрительного пути. Огнестрельные ранения затылочной и теменной области сопровождаются повреждениями высших зрительных центров и центрального нейрона зрительного пути. Так как при повреждении нервных волокон восходящая и нисходящая атрофия ограничена пределами данного нейрона, то поражения эти не сопровождаются изменениями глазного дна. Относительно редко все же наблюдаются исключения из этого правила. Так, автор среди 66 гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа в 8 случаях в поздние срски наблюдал изменения со стороны главного дна (застойные соски — 7 раз, атрофия зрительных нервов — 1 раз), у остальных же раненых глазное дно было нормальным. Во всех случаях изменения глазного дна были вызваны не самим ранением, а присоединившимися к нему инфекционными осложнениями, преимущественно травматическими абсцессами головного мозга. В видеисключения аналогичные изменения глазного дна при ранениях центрального нейрона зрительного пути и высших зрительных центров наблюдались и в предыдущих войнах. Так, во время русско-японской'войны наблюдалось 2 случая атрофии зрительных нервов [Иноуэ (Inoye)] и 2 случая воспаления зрительных нервов во время первой мировой войны [Утгофф (Uhtlioff)]..