Первую врачебную помощь при ранениях глазницы в преобладающем большинстве случаев оказывали в течение первых суток или даже первых часов после ранения.
Так как лечение раненых с повреждениями глазницы в основном является хирургическим и требует специальных обследований, эти раненые после оказания первой помощи подлежат, как правило, эвакуации в специализированные госпитали, минуя промежуточные этапы. Даже при тяжелых комбинированных глазнично-черелных и глазнично-лицевых ранениях необходимо использовать все возможности для доставки таких раненых в специализированные ХППГ до операции, так как они переносят транспортировку до операции лучше, чем в первые 15 дней после нее.
Исключительно важным профилактическим и лечебным мероприятием при ранениях глазницы во время Великой Отечественной войны явилось применение сульфаниламидных препаратов как внутрь, так и местно (в виде порошка стрептоцида и альбуцида, сульфидиновой и сульфидино-стрептоцидовой эмульсии и пр.).
Тщательное рентгенологическое исследование, необходимое для проведения операций, во избежание задержки раненых на промежуточных этапах целесообразно производить в том лечебном учреждении, где будет оказана и специализированная хирургическая помощь.
Хирургическое лечение ран глазницы особенно необходимо проводить в специализированных ХППГ, так как при этом требуется исключительно бережная и осторожная обработка ран как в мягких, так и в костных тканях. Необходимость сохранять каждый миллиметр кожи и_ слизистой, что имеет исключительное значение в функциональном и косметическом1 отношении, недостаточно оценивалась общими хирургами при обработке ран глазницы.
Недостаточно бережное отношение при обработке костной раны может обусловить обезображивание вследствие сильной деформации стенок глазницы и препятствовать ношению протеза.
Существенной частью хирургической обработки ран глазницы является удаление костных осколков, потерявших связь со стенкой глазницы, и инородных тел (металлических и неметаллических). Хирургическое лечение являлось основным и при осложнениях, обусловленных ранениями глазницы (остеомиэлит, дакриоцистит, флегмона глазницы).
При комбинированных ранениях глазницы необходимы комплексное обследование и оперативное лечение совместно с нейрохирургом, риноло-гом и стоматологом, в зависимости от вида и степени поражения. При исключительно тяжелых глазнично-черепных ранениях, сопровождавшихся менинго-энцефалитами, иногда бывает показана самая радикальная операция — экзентерация глазницы — для облегчения доступа к заднему отделу ее и к основанию поврежденной лобной доли мозга (С. А. Дьячков, 1942). Ценность этого вида вмешательства признает А. Н. Мурзин (1947) и Б. Д. Шлыкова (1946); другие же авторы (Р. И. Смелянский, 1943; И. Д. Коган, 1945; С. М. Хаютин, 1947) высказываются против этой операции, считая, что экзентерация глазницы, обусловливая резкое обезображивание, в то же время не устраняет и не предупреждает грозных осложнений со стороны центральной нервной системы.
Тяжесть ранения глазницы оказала влияние на длительность лечения. Свыше 50,0% всех раненых о повреждениями глазницы находилось на стационарном лечении более 2 месяцев, а именно от 2 до 3 месяцев — 23,2—28,3% и от 3 до 6 месяцев— 25,8—39,8%.
Средние сроки лечения, в зависимости от характера ранения глазниц, представлены в табл. 56.
Ввиду необходимости в длительном лечении преобладающее большинство раненых с повреждениями одной глазницы (73,6%) эвакуировали в госпитали глубокого тыла.
Еще чаще эвакуировали в глубокий тыл раненых с повреждениями обеих глазниц (89,9%).

Из физиотерапевтических мероприятий при лечении инфицированных повреждений костей глазницы наиболее эффективным явилось применение УБЧ терапии. Эта терапия не может заменить операцию, но она быстро устраняет воспалительные явления и способствует отторжению секвестров.
М. С. Тевелев (1947) получал хорошие результаты, применял антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) А. А, Богомольца, но все же считает необходимым после первой или после второй инъекции сыворотки выскабливание свищевого хода острой ложкой. Благоприятную оценку этой сыворотки как вспомогательного лечебного средства дает также А. И. Дашевский (1943), А. И. Покровский (1947) и др.
Оперативное вмешательство в виде выскабливания свищевого хода острой ложкой мало эффективно и обычно проводится попутно при операции извлечения металлических инородных тел из глазницы. Несомненно, самым эффективным методом и потому наиболее показанным при рстеомиэ-лите глазницы является секвестротомия (удаление секвестров). В этом отношении заслуживает особого внимания сопоставление данных М. С. Теве-лева, применявшего почти исключительно выскабливание свищевого хода и отметившего рецидивы в 26,0% случаев, с данными С. М. Хаютина, проводившего главным образом удаление секвестров и наблюдавшего рецидивы лишь в 9,0% случаев. Необходимо подчеркнуть, что и секвестротомия дает хороший результат лишь при тщательном проведении ее. Только широкий разрез с обнажением надкостницы на значительном протяжении дает возможность детально обследовать область повреждения, тщательно выскоблить пораженную кость и извлечь все секвестры и инородные тела. Недостаточно тщательное удаление секвестров при секвестротомии или некротических осколков кости при выскабливании свищевого хода может обусловить возникновение рецидивов.
Помимо недостаточно тщательно проведенной секвестротомии, возникновение рецидива остеомиэлита может быть обусловлено и поражением придаточных пазух носа. Это вызывает необходимость одновременно с секвестротомией производить операцию и на соответствующей пораженной пазухе.
Если операция на пазухах не была сделана или была произведена недостаточно радикально, то это часто является причиной возникновения рецидива остеомиэлита, даже несмотря на тщательно проведенную секвестр отомию.
Подобного рода рецидивы, обусловленные гайморитом, наблюдал и Б. Л. Радзиховский (1947) у 4 раненых после операций, которые были сделаны на предыдущих этапах эвакуации, и у 6 раненых после секвестротомии. Необходимо также отметить, что причиной рецидива остеомиэлита может явиться «дремлющая инфекция». Заслуживает особого упоминания, что воспалительный процесс в костях глазницы может проявиться даже через несколько лет после ранения.
Как известно, особенно опасны осложнения при остеомиэлите верхней стенки глазницы,так как несвоевременное и нерациональное лечение может привести к проникновению инфекции в мозг. Такое осложнение— абсцесс мозга — С. М. Хаютин наблюдал спустя 5 лет после ранения.
Опыт показал, что раненые, перенесшие операции по поводу остеомиелита, должны длительно находиться под врачебным наблюдением.
Вторым по частоте и значению осложнением при ранениях глазницы является травматический дакриоцистит, возникающий главным образом при повреждениях области слезного мешка и сяезыоносового, канала.

Учитывая необходимость строгого индивидуального подхода и самого бережного отношения к глазу и к содержимому глазницы, следует признать, что трудности извлечения инородных тел из глазницы и связанные с этим осложнения сильно преувеличены.
В настоящее время производство этих операций значительно облегчилось благодаря применению более точных методов рентгенодиагностики, а также электромагнита. Ошибки в заключениях на основании рентгенограмм наблюдаются редко и могут быть совершенно устранены при условии тесного контакта в работе рентгенолога и офталмолога. В тех лечебных учреждениях, где нет электромагнита, приступать к извлечению инородных тел из глазницы не следует, так как при этом нередко приходится делать большие разрезы не только кожи, но и клетчатки глазницы, а самые поиски часто ведутся вслепую, вследствие чего нередко оказываются безуспешными.
Магнитная операция не требует таких больших разрезов, она значительно легче и быстрее приводит к цели, тем более что среди инородных тел, извлекаемых из глазницы, преобладают магнитные.
Основными показаниями к извлечению инородных тел из глазницы являются: воспалительная реакция (повышение температуры, отек тканей, свищи, гнойное отделяемое из раны), сильные боли, вызываемые сдав-лением нервов; расстройства движений глазного яблока и экзофталм, обусловленные значительными размерами инородного тела; начинающиеся мепингеальные явления. Но даже при отсутствии этих симптомов в большинстве случаев целесообразно извлекать крупные и средней величины (свыше 1 см) осколки, особенно если они расположены в переднем отделе глазницы или вблизи ее костных стенок, так как пребывание их в глазнице создает опасность развития позднего инфекционного процесса, в чем межно было убедиться на опыте войны с белофиннами {1939—1940) и особенно во время Великой Отечественной войны. У раненых наблюдалось развитие абсцесса или флегмоны глазницы спустя 3—6 месяцев и даже 1,5 года после ранения, если осколок не извлекали из глазницы во время энуклеации.

Рентгенография с введением контрастных веществ, имеющая большее значение для уточнения локализации в «пограничной зоне», ввиду значительной сложности методики не применялась ни в ХППГ, ни в госпитальных базах фронта, а лишь в некоторых лечебных учреждениях, главным образом Москвы и Ленинграда.
Стереорентгенографический метод, имеющий исключительное значение для определения локализации осколков в глазнице, ввиду его сложности получил еще меньшее распространение.
Переходя к вопросу об оперативном вмешательстве по поводу инородных тел в глазнице, необходимо остановиться прежде всего на показаниях к этим операциям.
До недавнего времени большинство офталмологов или не удаляло их совсем, или прибегало к операции лишь при наличии резко выраженных реактивных явлений.
Основным возражением против этих операций является то, что инородные тела в глазнице часто инкапсулируются и нередко длительно не дают никакой реакции, при операции же возможно повреждение зрительного нерва и мышц, кровотечение и возникновение инфекции.
Опыт первой мировой войны произвел некоторый сдвиг в этом вопросе. По мнению ряда авторов, пули, шрапнели и большие оеколки гранат следует удалять из глазницы во всех случаях, так как они обусловливают те или иные осложнения. Наибольшую опасность в смысле инфекции представляют осколки огнестрельных снарядов.
Опыт Великой Отечественной войны с еще большим основанием позволил расширить показания к этим операциям.

Как показал опыт Великой Отечественной войны, очень большое влияние на сроки лечения и исходы имели осложнения после ранений век.
Следует, однако, отметить, что при этих ранениях число осложнений было невелико; подавляющее большинство изолированных ранений век протекало без осложнений.
Нельзя не указать, что при ранениях век зависимость осложнений от сроков' первой офталмологической помощи была установлена только в тех случаях, когда эта помощь была оказана в течение первых 3 суток после ранения; в более поздние сроки такой зависимости не отмечалось.
Средний срок лечения (от момента ранения) при монокулярных и изолированных ранениях век без осложнений равнялся 27,2 дня, а при осложнениях — 45,1. Таким образом, сроки лечения осложненных ранений по сравнению с протекающими без осложнений (сроки неосложнен-ных ранений приняты за 100) равняются 161,5.
В частности, при дакриоциститах в большинстве случаев хирургическое лечение дало благоприятные результаты.

Вывихнутый в переднюю камеру хрусталик может быть извлечен. Оперативное вмешательство при вывихе хрусталика в стекловидное тело зависит от степени смещения его. В тех случаях, когда одна сторона хрусталика держится на связке и его можно перевести в переднюю камеру, показано удаление хрусталика. При полном вывихе хрусталика в стекловидное тело удалить его обычно не удается.
При травматических отслойках сетчатки успех оперативного вмешательства зависел прежде всего от причины отслойки и от свежести случая. При отслойках, возникающих в результате отрывов и разрывов сетчатки, показано оперативное вмешательство (диатермокоагуляция), особенно в свежих случаях (П. Е. Тихомиров).
Ретракционные. отслойки, возникающие в результате образования щварт в стекловидном теле, давали плохой прогноз, и операция в таких случаях была мало эффективна.
При травматических катарактах с повреждением капсулы и набуханием кортикальных масс производился парацентез с выведением хруета-ликовых масс и последующей оксигенотерапией, способствующей быстрому рассасыванию остатков хрусталика.
При пленчатых катарактах с наличием сращений широко применялась капсулоэктомия по различным методам отечественных авторов с положительным результатом (М. Г. Рабинович, И. Н. Курлов, О. И. Шер-шевская, Е. М. Бочевер и др.),
Применение всех современных методов лечения, предложенных отечественными авторами, значительно сократило сроки лечения.
Средние сроки лечения (от момента ранения) при контузии одного глаза равнялись 61,7 дня (без осложнений) и 84,4 (с осложнениями), а при бинокулярной контузии—69,6 без осложнений и 120,2—с осложнениями.
Таким образом, наблюдалось значительное превышение сроков лечения осложненных контузий по сравнению с неослошненными, особенно при бинокулярных контузиях.

Наиболее серьезными осложнениями, ухудшающими исходы и удлиняющими сроки лечения непроникающих ранений глазного яблока, являлись иридоциклиты, язвы и абсцессы роговой оболочки и в единичных случаях панофталмиты. Осложнения составляли 12,8% по отношению ко всем непроникающим ранениям глазного яблока. Осложнения могли быть обусловлены как поздним оказанием первой врачебной помощи или офталмологической помощи, так и запоздалым оперативным вмешательством. Однако анализ материала разработки историй болезни показал, что первая врачебная помощь оказывалась преимущественно в сроки до 24 часов. Таким образом, нет оснований считать причиной осложнений несвоевременную врачебную помощь. При непроникающих ранениях относительное число вернувшихся в армию из лечебных учреждений передовых этапов эвакуации больше, чем при других видах ранений, и занимает второе место после ранений век. Осложнения со стороны глазного яблока, появившиеся после удаления инородных тел из конъюнктивы и роговой оболочки, встретились в 7,0% этих операций. Изучение материалов историй болезни позволяет заключить, что сроки производства операций, считая от момента ранения, не оказали влияния на частоту осложнений.

Важнейшими осложнениями в клинике проникающих ранений с внутриглазными осколками были иридоциклиты и травматические катаракты. При локализации осколков в цилиарном теле иридоциклит наблюдался до операции особенно часто —в 72,0%, при локализации в переднем отделе —в 37,0% и в заднем отделе — в 47,0%. Травматическая катаракта имела место до операции при различных локализациях оеколков примерно в 1/4 - 1/3 всех случаев (27,5—32,2%).
После извлечения осколков из переднего отдела глаза магнитом явления иридоциклита во многих случаях довольно быстро стихали и лишь у отдельных раненых обострялись или развивались на спокойном до операции глазу. Еще заметнее было положительное влияние операции на течение иридоциклита, если осколок извлекали диасклерально из заднего отдела глаза или из цилиарного тела.
Значительно хуже было послеоперационное течение, если осколки выводились из заднего отдела глаза «передним путем», и еще хуже, если их извлекали через рану (табл. 35).
После диасклеральной операции иридоциклит обострился или заново развился всего в 10,0% случаев, после извлечения «передним путем» — в 2,5 раза чаще, а после выведения через рану — в 6а/2 раз чаще. В конечном итоге это оказало решающее влияние на количество энуклеации и на визуальные исходы, обусловленные каждым из этих методов извлечения магнитных осколков.

Можно с уверенностью сказать, что ранняя атропинизация при проникающих ранениях глаза резко снижает воспалительные явления развивающегося иридоциклита, предупреждая развитие синехий, ограничивая экссудацию. Фармакологическое действие лекарств следует рассматривать с позиций учения И. П. Павлова. Исходя из этого учения, злияние атропина при иридоциклитах возможно объяснить тем, что иммобилизация радушной оболочки и устранение раздражения многочисленных заложенных в ней нервных окончаний способствуют благоприятному течению патологического процесса.
Поскольку в первые дни после ранения не всегда можно клинически решить вопрос об инфицировании раны, для предупреждения этого тяжелого осложнения и борьбы с ним местно применяли различные дезинфицирующие средства, преимущественно в виде капель и мазей.
Из группы сульфаниламидных препаратов особенно широкое применение в глазной практике получил альбуцид.
Впервые этот синтетический препарат был испытан по предложению М. И. Авербаха А. 3. Гольденберг (1941). Наблюдения, проведенные рядом советских офталмологов на большом материале, говорят о ряде преимуществ альбуцида перед другими местно применяемыми на глазном яблоке антисептическими средствами.
Как противовоспалительное (а также рассасывающее) средство применялось тепло. Кроме обычных согревающих компрессов, рекомендовались горячие парафиновые апликации. Применялись также физиотерапевтические процедуры: синий свет, соллюкс, гальвано-ионотерапия, облучение ртутно-кварцевой лампой, УВЧ и диатермическое прогревание глаза (Л. Я. Шерешевская). К этой же категории воздействий можно отнести рентгенотерапию при иридоциклитах, предложенную М. М. Бахтиным, Большую роль играет и то обстоятельство, что тепло часто является болеутоляющим средством.
Однако из всех перечисленных средств удобнее всего надлежаще наложенный согревающий компресс. Особенно ценен он во фронтовой обстановке, где не всегда могут иметься условия, нужные для проведения физиотерапевтических процедур, и где борьба с болью составляет одну из важнейших проблем.
Как болеутоляющие средства применялись, кроме тепловых процедур, также лекарства в виде капель — хинин с морфином, дионин, дикаин. Применение последних средств для устранения боли должно считаться важным терапевтическим фактором в све.те учения И. П. Павлова о роли нервных влияний в течении патологического процесса.
Прекрасное противовоспалительное и болеутоляющее действие оказывают пиявки. Во фронтовых условиях приходилось пользоваться искусственными пиявками Гертлю.
Наличие инфекции при проникающих ранениях глаза может вести к развитию явлений эндофталмита и необходимости энергичного применения дезинфицирующих антисептических средств.
Однако и при отсутствии проявлений инфекции при иридоциклитах целесообразно применять некоторые антисептические средства, что и нашло свое отражение в практике военного времени. Сюда можно отнести применение уротропина, преимущественно в виде внутривенных вливаний. Уротропин, введенный в организм, преформируется частично в формалин или его производные, приобретая при этом известные антисептические свойства.
Отмечено, что при совместном применении уротропина и сульфаниламидов возможно получить больший лечебный эффект.
Кроме уротропина и сульфаниламидов, которые широко применялись 'местно и внутрь, в последние годы войны при проникающих ранениях глаза начали применять пенициллин.
Впервые в 1944 г. стали применять пенициллин при проникающих ранениях глазного яблока, главным образом при инфицированных ранах. Проводилось как общее, так и местное лечение. С помощью пенициллинотерапии в ряде случаев удавалось купировать гнойный процесс, когда сульфаниламидные препараты не оказывали заметного действия. Имеются указании на безрезультатность применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина отдельно в различные периоды лечения, в то время как комбинированное лечение сульфаниламидами и пенициллином давало хороший результат.

Общие тяжелые осложнения при локальной инфекции на глазном яблоке отмечены в материалах Великой Отечественной бойны чрезвычайно редко. Внутриглазная гнойная инфекция как осложнение проникающих ранений глазного яблока чаще проявляется через 2—3 суток, чрезвычайно редко — к концу первых суток с момента ранения. Поэтому случаи внутриглазной инфекции наблюдались значительно чаще в госпиталях, расположенных ближе к линии фронта, чем в госпиталях глубокого тыла.
И. Ф. Копи (1945),по материалам фронтовой базы,установил паиофтал-мит как осложнение при проникающих ранениях глазного яблока лишь в 1,3%, по данным армейской базы, — в 9,0%.
По данным А. Г. Кроля (фронтовой эвакопункт), панофталмиты и эндофталмиты встречались при проникающих корнео-склералытых ранениях в 8,6% и при склеральных — в 7,0%.
По материалам тыловых госпиталей, инфицирование раны и внутриглазная инфекция установлены реже: Н. И. Медведевым — в 5,0%, М. П. Преображенской —в 3,7%.
По материалам Великой Отечественной войны, можно отметить, что, несмотря на предрасполагающие к инфекции моменты в условиях современной войны, удельный вес внутриглазной инфекции военного периода находится почти на том же уровне, как и при производственном травматизме.