Идея тканевой терапии была опубликована В. П. Филатовым в 1933 г. Первоначально она применялась в виде гомопластической пересадки ткани в организм больного. Опираясь на данные из области культуры тканей, согласно которым подсадка свежего кусочка ткани к переставшей расти культуре возбуждает рост последней, В. П. Филатов стал подсаживать при помутнении трансплантата кусочек роговицы от глаза живого донора, чтобы вызвать просветление трансплантата. В первых наблюдениях он пользовался для этого свежей роговицей от глаза, эиукпеированного по поводу травмы или неизлечимого заболевания. Когда была введена в практику пересадка роговицы, взятой от трупного глаза, консервированного на холоду при +2°, -j-4°, то оказалось, что такой трансплантат имеет преимущества перед трансплантатом, взятым от глаза живого донора без предварительной консервации на холоду. Трупный консервированный трансплантат дает стойкое прозрачное приживление чаще свежего и вызывает вокруг себя просветление бельма и чаще, и сильнее.
Исходя из этих наблюдений, В. П. Филатов для подсадки к помутневшему трансплантату начал пользоваться с лечебной целью роговицей от консервированных на холоду глаз от трупа.
Вскоре он стал применять такую лечебную пересадку не только в случаях помутнения трансплантата роговицы, но и при заболеваниях роговицы, пользуясь тем же методом несквозной (послойной) частичной пересадки роговицы.
В дальнейшем тканевую терапию стали применять в форме введения в организм различных гомо-, ауто- и гетерогенных тканей, а также растительных тканей, предварительно сохраняемых в условиях «переживания». Лечебное применение консервированных тканей вскоре вышло за пределы роговицы, и метод тканевой терапии стали применять при самых разнообразных болезнях глаз и других органов. Для тканей животного происхождения в условиях «переживания» наиболее удобной для сохранения является низкая температура (2—4° выше нуля), а для листьев растений — темнота.
Применение с лечебной целью консервированных тканей дает больший эффект, чем введение в организм «свежих» тканей. При консервации в тканях происходит биохимическая перестройка, сопровождающаяся образованием в них веществ, стимулирующих жизненные процессы. При введении в организм больного тканей, обогащенных биогенными стимуляторами, или экстрактов из них усиливаются процессы рассасывания и регенерации.
В качестве лечебных тканевых материалов были испытаны роговица, склера, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв, хрящ, конъюнктива, слизистые оболочки, кожа, печень, селезенка, брюпила, подкожная жировая клетчатка, мышцы, плацента, пуповина, яичко, нервы, мозг и т. д. Эти материалы берут обычно гомопластически от трупа или живого донора (например, кожу, грыжевой мешок, полученные при операции, плаценту и др.). Н екоторые из тканей (кожу или слизистую оболочку) можно получить и аутопластически, консервируя их на холоду после взятия у больного. Лечебным действием обладают также и гетепогешчые ткани, ана-вотгойх (^отачого ст^отй, -к.тро:нща.\ консе^вирсувйшцле -ru холоду.
Кроме тканей, вводимых в организм путем пересадки или имплантации под кожу, можно с лечебной целью применять и некоторые биологические жидкости путем инъекций. Для этой цели оказались пригодными водянистая влага и стекловидное тело из консервированных на холоду глаз, консервированная кровь, спинномозговая жидкость из консервированного на холоду трупа, «развернувшаяся» кровь из плацентарных вен. Применяются также и гетерогенные биологические жидкости: водянистая влага и стекловидное тело из консервированных на холоду глаз рогатого скота, спинномозговая жидкость из трупов животных. Рыбий жир, применяемый парэнтерально, также является тканевым препаратом, так как в него переходят стимуляторы, образующиеся в печени трески в процессе ее обработки. Эти стимуляторы находятся, повидимому, в неомыляемой части рыбьего жира. Широко применяются водные экстракты из консервированных на холоду человеческих тканей: экстракт из плаценты, яичка, мышцы и т. д., а также могут применяться экстракты из консервированных на холоду тканей животного происхождения.

Таким образом, тканевая терапия не только являлась подготовкой к операции, но и играла важную роль в послеоперационном периоде, способствуя повышению оптических результатов пересадки роговицы.
Чтобы закончить изложение результатов операции, следует отметить, что, кроме 19 случаев значительного повышения зрения, небольшое улучшение (на несколько сотых) наблюдалось еще на 22 глазах, что следует учесть при оценке эффективности пересадки роговицы при травматических бельмах.
Эффективность пересадки роговицы можно подтвердить некоторыми историями болезни.
П, 1907 г. рождения, ранен осколком фугасной бомбы 21/VII 1941 г. в оба глаза. При осмотре через 6 месяцев роговицы обоих глаз диффузно мутны. В центре муть интенсивнее. По периферии, у лимба, заметна узкая полоска полупрозрачной роговицы, через которую просвечивает мелкая камера, атрофиче-ская радужка и неправильной формы зрачок. Рефлекса с глазного дна не заметно. Внутриглазное давление нормально. Острота зрения правого глаза равна 0,03, левого глаза — 0,075.
6/II1 1942г. произведена лечебная пересадка консервированной трупной Кожина область живота, после чего роговица правого глаза несколько просветлела с периферии, а острота зрения повысилась до 0,05, на левом глазу она осталась без изменений.
Через 9 месяцев после ранения произведена частичная сквозная пересадка роговицы на левом глазу трепаном ФМ-3 (В. П Филатов). Через 2 недели после операции трансплантат полупрозрачен. Острота зрения равна 0,06. К концу третьей недели, ввиду начавшегося помутнения трансплантата, произведена имплантация консервированной плаценты под конъюнктиву глазного яблока, после чего трансплантат просветлел и зрение повысилось до 0,3 с +6,0 D.
Через 3 месяца после операции на левом глазу произведена кератопластика на правом глазу также трепаном ФМ-3. В послеоперационном периоде трансплантат совершенно прозрачен, несколько выстоит. Острота зрения равна 0,2. Появившаяся на третьей неделе муть в средних слоях трансплантата в значительной степени рассосалась после курса инъекций рыбьего жира и аутогемотерапии. Раненый выписан через 71/2 месяцев после операции на левом и через 4 месяца после операции на правом глазу. При выписке острота зрения правого глаза равна 0,4 , левого — 0,2.
В июне 1945 г. от раненого получено сообщение, что зрение у него сохранилось; он занимается сапожным ремеслом. Срок наблюдения — свыше 3 лет (рис. 95).
В данном случае пересадка роговицы значительно повысила зрение обоих глаз, тканевая же терапия сыграла большую роль в окончательных результатах операции (просветление бельма до операции и в послеоперационном периоде).
О., 1896г. рождения. Диагноз; правый глаз—частично спаянное бельмо, афакия. Левый глаз отсутствует. Ампутационные культи обоих предплечий. Ранен осколками мины в обе руки, оба глаза и лицо 24/ХП 1944 г. Энуклеация левого глаза сделана через 5 дней после ранения. В Ташкенте произведена иридэктомия на правом глазу.
При поступлении в глазной госпиталь 9/XI 1945 г. правый глаз: конъюнктива склеры густо импрегнирована частицами взрывчатого вещества. Через середину роговицы в вертикальном направлении проходит спаянный рубец. Кнутри и кнаружи от рубца роговица полупрозрачна. Камера мелкая. От I до III часов заметна колобома радужки. Зрачок заращен, спаян с бельмом. Рефлекса с глазного дна через колобому не видно из-за мути в роговице. Зрение — правильная проекция света. Внутриглазное давление равно 28 мм ртутного столба по Маклакову.
После тканевой подготовки (50 инъекций экстракта алоэ и одна имплантация консервированной кожи) 1/П 1946 г. сделана операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (В.П. Филатов).Операция протекала со значительными осложнениями. Во время трепанации выпало большое количество стекловидного тела, которое отрезано ножницами Веккера. Трансплантат пришит соответственно XII часам. В послеоперационном периоде трансплантат прозрачен. На XII часах имеется ограниченное помутнение в месте наложения шва. Через месяц после операции внутриглазное давление начало повышаться. 29/III 1946 г., ввиду повышения внутриглазного давления, сделана операция Лагранжа с двойным конъюнктивальным покрытием по методу В. П. Филатова. Тензия урегулировалась. В послеоперационном периоде продолжали тканевую терапию.
Через год после операции трансплантат прозрачный. Помутнение на KIT часах в месте наложения роговичного шва рассосалось. Отмечается резкое просветление роговицы, особенно в верхне-внутреннем квадранте. С носовой стороны имеется пленка, выступающая из за пограничного кольца на 2 мм. На протяжении всего срока наблюдения наклонности к прогрессированию пленки не отмечается. Еще держится помутнение в стекловидном теле. Сосок зрительного нерва виден в тумане. Острота зрения равна 0,1. Поле зрения сужено концентрически до 40—55°. Раненый не нуждается в посторонней помощи, самостоятельно ходит, читает заголовки газет.
Данный случай интересен тем, что, несмотря на неблагоприятную почву для пересадки роговицы и тяжелые осложнения во время операции, окончившиеся пришиванием трансплантата, последний все же прижил прозрачно. При этом даже рассосалось помутнение в месте наложения роговичного шва. Произведенная антиглаукоматозная операция нового типа в виде фистулизации с двойным конъюнктивальным покрытием урегулировала внутриглазное давление, которое в течение 10 месяцев остается нормальным.
Г., 1911 г. рождения. Диагноз: правый глаз отсутствует; левый глаз — тотальное спаянное бельмо. Ампутационная культя левой голени. Ранен 12/1V 1944 г. в оба глаза при взрыве противопехотной мины. Правый глаз энуклеирован через месяц после ранения. В 1945 г. на левом глазу дважды производились антиглаукоматозные операции.
При поступлении в госпиталь 13/VI 1946 г. роговица левого глаза представляет собой тотальное, грубо спаянное бельмо, пронизанное большим количеством поверхностных сосудов. С периферии бельма виден полупрозрачный ободок. Передняя камера не заметна. Внутриглазное давление нормально. Зрение — правильная проекция света. После тканевой подготовки (26 инъекций экстракта алоэ и 1 имплантация консервированного листа алоэ) 17/VII сделана операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (С. Ф. Кальфа). Операция прошла гладко. В первые дни после операции трансплантат прозрачен, за ним видна гифема, которая рассосалась на 4-й день. Появилось зрение, равное счету пальцев у лица. Через 31/3 месяца после операции трансплантат оставался прозрачным (рис. 97,а), за ним наVI часах заметна пленка,выступающая из-за пограничного кольца на 1 мм. На сумке хрусталика — отложение пигмента. Экскавация соска зрительного нерва, местами доходящая до края. Острота зрении равна 0,8. Границы поля зрения в норме. В послеоперационном периоде раненый получал тканевую терапию и осмотерапию.
В данном случае при наличии грубого бельма, осложненного вторичной глаукомой, дважды оперированной (случай относится по классификации к пятой группе), трансплантат прижил прозрачно; достигнуто полное восстановление зрения.
X., 1909 г. рождения, поступил в госпиталь в январе 1945 г. по поводу тотального спаянного бельма и секундарной глаукомы правого глаза. Левый гдаз отсутствует. Ранен в октябре 1943 г. осколками снаряда. В одном из крупных глазных госпиталей произведена иридэктомия, не давшая повышения зрения. При поступлении на правом глазу густое, рубцовое васкуляризованное бельмо, занимающее всю роговицу. Бельмо выпячено, сращено с радужкой, камера мелкая. В радужке колобома, заросшая пленкой. Зрачка не видно. Тензия повышена, острота зрения равна движению руки перед лицом при правильной проекции света. После подготовки тканевой терапией в феврале 1945 г. была произведена антиглаукоматозная иридэктомия (В. П. Филатов); зрение не повысилось. Внутриглазное давление при двукратном впускании пилокарпина урегулировалось.
4/V 1945 г. операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-1 (В. П. Филатов). Через месяц трансплантат прозрачен. Позади него серая пленка полулунной формы. Через свободную от пленки часть трансплантата виден организованный экссудат и помутнение стекловидного тела. Острота зрения равна 0,04 с +10,0 D. Поле зрения резко сужено — до 10—15°. Под влиянием повторной тканевой терапии экссудат в стекловидном теле частично рассосался. Острота зрения повысилась до 0,1. Поле зрения значительно расширилось и достигло кнаружи 60°. Внутриглазное давление под пилокарпином нормально. Раненый самостоятельно ходит, читает крупный шрифт. Трансплантат сохраняет прозрачность в течение всего срока наблюдения — 3*/2 года.
В данном случае наличие груборубцового эктатического бельма, секундарной глаукомы и заращение колобомы пленкой делали прогноз неблагоприятным. Несмотря на ряд осложняющих моментов со стороны бельма и изменений в заднем отделе глаза, пересадка роговицы и повторная тканевая терапия привели к значительному восстановлению зрения и частичной трудоспособности раненого.
П., поступил в госпиталь 9/1V 1946 г. по поводу тотального спаянного бельма левого глаза. Правый глаз отсутствует. Ранен 5/VIII 1944 г. осколками мины. При поступлении на левом глазу груборубцовое эктатическое, значительно васкуляризованное бельмо, занимающее всю роговицу, за исключением узкого ободка в 0,5—1 мм, где роговица полупрозрачна. Бельмо спаяно с радужкой; передняя камера мелкая, радужка атрофична. Зрение равно светоощущению, проекция света правильная. Внутриглазное давление нормально. На рентгенограмме в области левой глазницы проицируется тень, подозрительная на инородное тело. Под влиянием тканевой терапии (инъекции экстракта листьев алоэ и имплантация консервированной авто-клавированной плаценты) отмечалось просветление бельма по периферии. 7/VIII 1946 г. операция частичной сквозной пересадки роговицы трепаном ФМ-3 (С. Ф. Кальфа). В трепанационном отверстии обнаружена плотная соединительнотканная шварта, которая была частично иссечена. Трансплантат прижил прозрачно.В шварте имеется отверстие, через которое получается слабый рефлекс с глазного дна. Через 4 месяца после трансплантации повысилось внутриглазное давление. 18/XII произведена иридэктомия. Внутриглазное давление нормализировалось. При выписке трансплантат прозрачен, за ним плотная белесоватая шварта. Внутриглазное давление при двукратном впускании пилокарпина в пределах нормы. Зрение равно 0,04. Поле зрения сужено до 20—40°. Раненый самостоятельно передвигается. Срок наблюдения — 8 месяцев. Этот случай, при наличии ряда неблагоприятных условий для пересадки и глаукомы в послеоперационном периоде, потребовавший антиглаукоматознои операции, закончился прозрачным прижирлением трансплантата и повышэнием зрения от све-тоощушеншл до 0,04. Раненому предстоит операция — капсулэктомия, после которой возможно дальнейшее повышение зрения.
Таким образом, по личным наблюдениям авторов пересадка роговицы при бельмах после боевых повреждений дала 17,7% прозрачных приживлений (22 из 124 операций); при непригодных для трансплантации бельмах четвертой и пятой группы процент прозрачных приживлений составил 14,4 (15 из 104), что по сравнению с 10,0% успешности, полученных на мало подходящих для кератопластики бельмах мирного времени, является з вачительным шагом вперед.
Повышение остроты зрения достигалось еще чаще. Только раненые со значительным улучшением зрения и с известным восстановлением трудоспособности составляли 15,3%, а общий процент успешности в отношении восстановления зрения, считая и незначительные улучшения, достигал 33. Такие результаты, полученные на материале, состоящем в основном (84,0%) из непригодных для трансплантации бельм, являются весьма благоприятными.
На основании полученных результатов следует притти к заключению, что операция пересадки роговицы при бельмах военного времени заслуживает не только дальнейшего изучения, но и самого широкого применения.
Для этого .необходимо проведение ряда следующих мероприятий:
1) подготовка еще большего количества окулистов, владеющих техникой этой операции, путем прохождения специальных трехмесячных курсов по пересадке роговицы;
2) еще большее увеличение глазных коек в лечебных учреждениях, обслуживающих инвалидов Великой Отечественной войны;
3) увеличение производства глазного инструментария, в том числе и для пересадки роговицы,
Проведение в жизнь указанных мер приведет к внедрению пересадки роговицы в практику работы не только в крупных офталмологических центрах, но и в периферийных учреждениях.
. Широкое распространение пересадки роговицы явится крупным вкладом в дело борьбы со слепотой в результате боевых повреждений и даст возможность восстановить зрение у многих инвалидов Великой Отечественной войны.

Пересадка роговицы потребовала еще одного важного усовершенствования. Обыкновенно для пересадки брали роговицу от глаз, удаленных у пациентов вследствие каких-либо тяжелых заболеваний, если, конечно, роговица была прозрачна.
Очень скоро число больных, нуждавшихся в операции, чрезвычайно возросло, а глаз, взятых у других пациентов, роговицы которых годны для пересадки, было очень немного. Следовательно, пересадке роговицы грозил неизбежный кризис. Естественно было обратиться к глазам от трупов.
Глазами от трупов пользовались в отдельных случаях, но результаты использования трупных роговиц были недостаточно убедительными. В. П. Филатов заново решил этот вопрос и доказал, что можно брать глаза от трупов через несколько часов после смерти, сохранять их при температуре 3—4° выше нуля на леднике и потом применять для пересадки, высекая из роговицы кусочки прозрачной ткани. Оказалось, что пересадка консервированного материала дала лучшие результаты, чем пересадка материала от глаз живых доноров. С этого момента разработка пересадки роговицы пошла чрезвычайно быстро вперед. В. П. Филатов и его школа смогли оперировать к 1941 г. около 1000 глаз, т. е. столько, сколько не было оперировано всеми окулистами всех зарубежных стран за 125 лет существования этой проблемы. K1/VII 1948 г. В. П. Филатовым и его сотрудниками произведено 1 500 пересадок роговицы. Операция при поддержке органов здравоохранения широко распространилась по Советскому Союзу, и советская офталмология заняла ведущее место как по количеству произведенных пересадок роговицы, так и по количеству успешных результатов.

Благоприятные результаты после удаления инородных тел из глазницы не ограничиваются только сохранением глазного яблока, хотя бы и слепого.
К положительным сторонам этих операций относится быстрое уменьшение, а нередко и исчезновение экзофталма, уменьшение и исчезновение болей, улучшение или даже полное восстановление движений глазного яблока, предотвращение или устранение уже имевшегося инфекционного процесса. Как было указано выше, гной в клетчатке глазницы вокруг инородного тела является частой находкой во время операции; в некоторых случаях была установлена и анаэробная инфекция.
Острота зрения после извлечения инородных тел из глазницы зависела, конечно, от степени повреждения глазного яблока и его содержимого; понижения ее после операции не было отмечено. При наличии тяжелых контузионных изменений в сетчатке и сосудистой оболочке острота зрения оставалась и после операции, как правило, сильно пониженной. Но у ряда раненых зрение значительно повышалось, а в отдельных случаях это повышение было исключительно эффективным и демонстративным, как, например, у раненого Н.
И. ранен пулей 10/Х 1941 г. В эвакогоспиталь поступил 12/Х. В височно-лобно-теменной области справа проникающая рана (9x3 см). Правый глаз: веки отечны; глазное яблоко почти вывихнуто, движения его отсутствуют; роговица мутна; гемофталм; острота зрения равна пулю. Левый глаз: отек верхнего века; движения глазного яблока болезненны и ограничены кнутри и особенно книзу; роговица прозрачна; дно глаза в норме, имеется лишь расширение вен сетчатки; острота зрения равна 0,2. На рентгенограммах, сделанных в пяти проекциях, установлено раздробление латеральной и медиальной стенки правой глазницы и перелом свода ее; двустороннее затемнение решетчатого лабиринта. В левой глазнице и в средних клетках левой решетчатой пазухи (сверху — снутри, вниз — кнаружи) располагается пуля; большая часть ее находится в нижне-внутренней части левой глазницы под глазным яблоком (рис. 79 и 80).
1о/Х операция — извлечение пули ручным электромагнитом. Послеоперационный период протекал гладко. Через день прекратились боли, исчез отек век, полностью восстановились движения глазного яблока; острота зрения поднялась до 0,7—0,8. На 8-й день после операции острота зрения восстановилась до 1,0. После энуклеации правого глаза я заживления раны в шеочно-лобной области раненый был выписан в батальон выздоравливающих.

Прежде всего следует остановиться на контузиониых повреждениях склеры и роговицы.
Субконъюнктивальный разрыв склеры (независимо от характера одновременного ранения других отделов глаза) встречался как в сочетании с другими признаками контузии, так и изолированно в 0,09% (по отношению ко всем повреждениям глаз), в том числе без других признаков контувии — в 0,02% и в сочетании о другими признаками — в 0,07%. Подконъюнктиваяьные разрывы склеры чаще всего происходили на противоположной стороне от места приложения травмирующего агента. Склеральные разрывы отмечались преимущественно в верхнем или внутреннем отделе склеры, параллельно лимбу (О. И. Шершевская).
Тупые повреждения роговицы бывали прямые и непрямые, чаще всего проявляясь в виде отека роговой оболочки, который клинически характеризовался матовым равномерным помутнением роговицы.
Поверхностные складки возникали при поражении боуменовой оболочки, глубокие — при поражении десцеметовой оболочки. Клинически последние имели вид мутных полос с заостренными концами. Возникновение их можно объяснить проникновением камерной влаги через разорванные пластинки роговичной ткани.
При контузии роговицы наблюдалось такя№ пропитывание ее кровью, разрывы десцеметовой оболочки. Последние при наличии крови в передней камере ведут к тому, что роговица пропитывается кровью, хотя, согласно описаниям некоторых авторов, это возможно при массивных кровоизлияниях и без разрывов. Травмы военного времени редко давали пропитывание. роговицы кровью.
Изменения в передней камере чаще всего выражались вформегифемы разной величины, в зависимости от количества излившейся крови.
Гифема встречалась как единственное проявление контузии, а также в сочетании с другими контузионными симптомами в 0,9% всех повреждений глаз, причем гифема как единственный признак контузии составляла 0,5%, а гифема в сочетании с другими контузионными симптомами — 0,4%.
При малых количествах крови обычно наблюдалась мелкая кровяная пыль, оседавшая на заднюю поверхность роговицы и видимая только при исследовании щелевой лампой.
Отрывы и разрывы радужки наблюдались в 2,5% (по отношению ко всем повреждениям глаз), из них в 0,4% имелись отрывы и разрывы радужки без других признаков контузии и в 2,1%—отрывы и разрывы радужки в сочетании с другими признаками контузии.
Обращают на себя внимание изменения в радужной оболочке. Прежде всего отмечено своеобразное пропитывание радужки кровью или выпавшими в результате распада крови пигментами.
Повреждения радужной оболочки носили разнообразный характер. Наиболее легким повреждением являлся разрыв края зрачка, что влекло за собой изменение формы и величины зрачка. Иногда разрывы доходили до цилиарной зоны. Описаны случаи надрыва переднего листка стромы разной величины, когда обнажался сфинктер, а иногда пигментный эпителий. Изредка можно было встретить при исследовании щелевой лампой разрыв пигментного листка.

Диагностика разрушения глазного яблока в ранние сроки после ранения в большинстве случаев не вызывает затруднений. Спавшееся и потерявшее свою форму глазное яблоко, видимые обрывки роговицы и склеры, между которыми лежат обнаженные отделы сосудистого тракта глаза или помутневшее и вытягивающееся в нити вязкое стекловидное тело, не оставляют сомнений в диагнозе. Несколько труднее может быть диагно-сцирование в тех случаях, когда задний отдел глаза разрушен (например, при поперечно-височном ранении}, а роговица и передний отдел склеры сохранились. В этих случаях диагнозу может помочь наличие глубокой передней камеры и резко выраженная гипотония глаза вследствие выпадения стекловидного тела в ретробульбарное пространство. Диагноз при этих ранениях иногда окончательно устанавливают лишь во время операции, после отсепаровки конъюнктивы.
Так как разрушенное при огнестрельной травме глазное яблоко может оказаться начальной частью раневого канала, ведущего в полость черепа, совершенно необходимо во всех случаях разрушения глаза производить рентгенографию черепа в двух проекциях. Обнаружение в мозгу осколка или пули нередко позволяет сразу же ориентироваться в направлении раневого канала и правильно оценить тяжесть ранения.
В первые 12—24 часа после ранения с разрушением глазного яблока воспалительная реакция тканей глаза и глазницы еще не очень велика. Начиная со второго дня, эта реакция нередко усиливается, и клиническая картина иногда напоминает начинающийся панофталмит. Отмечены случаи, когда в связи с ошибочной диагностикой панофталмита в таких случаях производили без должных оснований эвисцерацию глаза вместо энуклеации. Если же лечение проводится в этом периоде консервативно, без операции, то воспалительная реакция к 10—20-му дню обычно значительно уменьшается, а остатки глаза затем рубцово сморщиваются и атрофируются. Нередко разрушению глаза сопутствуют обширные ранения век и окружающих глаз частей (лица, челюстей, придаточных пазух носа).

Явления стаза в сосудах наблюдаются иногда и в сетчатке при тяжелой травме, хотя и в более слабой степени, чем в хориоидее.
Весьма интересные, но мало изученные изменения имеют место в сетчатке в связи с выключением того или иного отдела сосудистого аппарата, ведущим к ишемии и некрозу. При мозговой травме эти явления описаны П. Е. Снесаревым. В увеалыюм тракте они также наблюдаются, хотя и в единичных случаях. В сетчатке, где, как и в мозгу, имеется система кровообращения с конечными разветвлениями, явления некроза в связи с выключением сосудов имеют место несколько чаще.
Изложенные выше данные патологоанатомических исследований, касающиеся морфологического субстрата раненого глаза, позволяют сделать следующие выводы общего характера.
а) Проникающее ранение наружных оболочек глаза не может быть приравнено к любому другому ранению человеческого тела, так как роговица и склера, подвергающиеся в первую очередь ранению, представляют собой капсулу глаза, которая, с одной стороны, выполняет защитную функцию для чрезвычайно нежных внутренних оболочек, а с другой — играв? формирующую роль в отношении самого органа. Эти функции, несомненно, и определяют особые морфологические свойства наружных оболочек глаза—плотность, упругость, пластичность.
б) Формирующая роль наружных оболочек в отношении всего органа в целом выдвигает особую необходимость в быстром восстановлении их целости. Глаз представляет собой сложную и относительно замкнутую систему с весьма непрочными взаимоотношениями внутренних оболочек; каждое, даже незначительное, нарушение этих соотношений способно вызвать тяжелые последствия. Тем более это относится к формирующей орган капсуле. Повреждение последней вызывает тяжелые сдвиги, сотрясения, отслоения оболочек, а также нарушения сосудистого порядка.
в) При неплотно сдвинутых краях раны выявляется особенность процесса регенерации наружных оболочек глаза в виде бурной гиперпродукции новообразованной рубцовой ткани. Это ведет к образованию мощных.. идущих вглубь пластов, сковывающих весь передний отдел с закрытием путей оттока, сжатием и раздражением нервного аппарата глаза, к ретрак-ционным сдвигам и отслоениям оболочек (фиброматоз глаза),
г) При оказании помощи необходимо фиксировать внимание в первую очередь па анатомических особенностях поврежденного глаза. Тем самым одновременно будет осуществлен клинико-анато-м и ч е с к и й и физиологический подход к ранению глаза взамен прежнего подхода, основанного исключительно на опасении инфекции.
д) Первоочередной задачей офталмохирургов должно быть как можно более раннее и как можно более целесообразное закрытие глазных ран (швы на раны роговицы н склеры).
е) Важным способом проверки целесообразности операции по Кунту явилось патологоанатомическое изучение материала в годы войны, предпринятое на энуклеированиых глазах, которые или не подвергались хирургическому вмешательству, или же были предварительно обработаны по способу Кунта.

Чрезвычайно серьезным осложнением при ранении глаза являлось повреждение хрусталика.
В полостном органе, каким является глаз, имеются различные по своим физическим свойствам ткани: чрезвычайно нежные, легко ранимые (радужка, цилиарное тело, сетчатка), плотные резистентные (склера и роговица), а также эластические (мембраны, играющие большую роль в формировании и целостности отдельных оболочек). Наряду с этим, в глазу имеются полужидкие структуры (хрусталик, отчасти стекловидное тело), а также и совершенно жидкие (внутриглазная жидкость).
Подобные физические различия играют, несомненно, роль при контузии ив особенности при огнестрельных ранениях. К сожалению, в настоящее время еще нет достаточных данных, которые могли бы осветить гидродинамическое действие удара в замкнутой полости глаза, содержащей жидкие и полужидкие среды.
Гистологический анализ выявляет последствия гидродинамического действия травмы в отношении хрусталика (рис. 7). При разрыве капсулы в некоторых случаях наблюдалось полное раздробление хрусталика на массу мелких частиц и одновременно как бы разбрызгивание их в различные места переднего отдела глаза. Хрусталик нередко целиком выпадал из отверстия на поверхность раны, при этом его состояние зависело в полной мере от целости его капсулы.
Подробный гистологический анализ изменения хрусталика при боевой травме был произведен К. И. Голубевой. Ею получены следующие данные.
Состояние вещества хрусталика зависит от целости капсулы. При малейшем разрыве или вообще повреждении сумки наступает деструкция вещества хрусталика. Но если дефект тем или иным путем закрывается, например, новообразованной швартой, возможно прекращение процесса деструкции,
В местах прилегания шварт и воспалительных очагов начинается мелкозернистый распад, вакуолизация вещества хрусталика, сегментация волокон, разжижение субстанции, образование морганиевых шаров. Ка-тарактально измененное вещество хрусталика в отдельных участках, а иногда и во всем хрусталике, набухая, увеличивается, и в таком виде хрусталик при наличии капсулы может долго сохраняться. В этих случаях хрусталиковые массы рассасываются очень долго. Еще более замедлен процесс при образовании шварты вокруг всего хрусталика после циклита.
Совсем другие условия создаются при повреждении капсулы, когда разрыв остается открытым и хрусталик подвергается воздействию окружающих жидких субстанций и блуждающих клеточных элементов. Деструкция его в этих случаях идет быстро. Рассасывание и фагоцитоз масс хрусталика представляют большой интерес. Масса клеточных элементов продвигается к месту поврежденной хрусталиковой субстанции, начиная с полинуклеаров, образующих многочисленные темные «дорожки* между хрусталиковыми пластинками, затем продвигаются мононуклеарные элементы, среди которых много гигантских, постепенно разрушающих, как бы «обгладывающих» хрусталиковые волокна. Эти клетки поглощают также и крошковатый распад предшествующих полинуклеаров. Фагоциты сильно набухают, теряют ядро и также погибают, оставляя после себя жидкую массу, напоминающую по окраске хрусталиковое вещество. Вслед за зоной рассасывания наблюдается в процессе организации на месте бывшего вещества хрусталика внедрение волокнистой ткани. В последних стадиях этого процесса можно обнаружить небольшие остатки хрусталикового вещества в виде незначительных обломков с большим количеством вкрапленных в них фагоцитов. Бурно протекающий процесс рассасывания хрусталика клинически может дать нередко наблюдаемую картину «эндо-фталшыта». Патологоанатомически же совершенно ясно, что воспалительные изменения в радужке и цилиарном теле связаны с резорбцией хрусталиковых масс. Пигментный эпителий радужки, цилиарных отростков оказывается нафаршированным поглощенным ими хрусталико-вым веществом.
Дольше всего сохраняется сумка хрусталика. Она имеет форму причудливо извитой ленты, впаянной нередко в шварту, находящейся в полости совершенно атрофированного глаза. В свежих случаях вокруг обрывков капсулы образуются грануломы с гигантскими клетками.
Следует отметить пролиферативные свойства эпителия капсулы хрусталика, который может разрастаться по плоскости в виде пленки иди пластов, внедряющихся нередко глубоко в вещество хрусталика. Подобные мембраны идут от капсулы по направлению к полости глаза или бывают подтянуты к боковым отделам глаза*
Наличие в ране хрусталикового вещества создает особый фон, на котором развивается раневой процесс. Если обычная реакция в глазу при его ранении не представляет резко выраженного воспаления, даже при обширной ране, то присутствие в раненом глазу хрусталиковых масс, вследствие травмы линзы с нарушением целости ее капсулы, дает картину острой воспалительной реакции.
Это бывает выражено чрезвычайно демонстративно в морфологической картине и наглядно показывает, что хрусталиковое вещество токсически действует на окружающие ткани.
При исследовании энуклеированных глаз можно было неоднократно убедиться в том, что острые воспалительные явления в раненом глазу были обусловлены исключительно поврежденным хрусталиком. В клинике же подобные случаи обычно принимают за «эндофталмит», вызванный бактериальным началом, или за «травматический иридоциклит».
Удаление или отсасывание хрусталика в подобных случаях, возможно, привело бы к прекращению острых явлений воспаления. Однако в большинстве случаев хрусталик удаляют только в более позднем спокойном периоде. Экстракцию поврежденного хрусталика при свежей травме не предпринимают, за исключением тех случаев, когда наступает повышение внутриглазного давления в стадии набухания хрусталиковых масс.
Вышеописанный процесс, обусловленный наличием хрусталиковых масс в глазу, обычно заканчивается образованием грубой рубцовой шварты, которая концентрируется в области хрусталика, замещая его. По своему происхождению и строению эти шварты отличаются от тех, которые развиваются при регенерации раны. Но они вызывают такие же последствия — вторичную глаукому, ретракциониую отслойку сетчатки и т. д.
Из приведенного вытекает необходимость дальнейшего изучения показаний к вмешательству при травме хрусталика.

Не касаясь поверхностных ранений этих оболочек, мало характерных для боевой травмы, необходимо упомянуть о перфоративных ранениях глаза, ограничивающихся одними наружными оболочками. По благоприятному прогнозу эти случац резко отличаются от ран с повреждением внутренних оболочек глаза, стекловидного тела и хрусталика.
Раны роговицы, а также склеры, при боевой травме по большей части были глубокими и сопровождались повреждениями глубжележащих тканей— радужки, цилиарного тела, хрусталика и даже хориоидеи и сетчатки.
Раны склеры достигали иногда 20 и более миллиметров, Нередко наблюдались двойные прободения склеры, несколько перфораций и, наконец, полное разрушение глаза.
По форме раны роговицы и склеры были преимущественно линейные, в особенности при ранении острорежущими осколками, хотя при ранении стеклом нередко наблюдались лоскутные и клапанные разрывы, в зависимости от того, под каким углом осколок проникал в глаз. Как бы велик ни был разрыв, края его обычно могут быть хорошо прилажены и зашиты даже при больших ранах при условии, что они не сопровождаются дефектами ткани.
При взрывах фугасных бомб иногда имели место отрывы всего переднего отдела глаза. Роговица и периферический пояс склеры с соответственным поясом увеального тракта были в таких случаях вырваны воздушной волной и от них оставались лишь небольшие обрывки.
При тех же условиях взрыва наблюдались своеобразные ранения склеры концентрично лимбу. Роговица как бы срезалась на значительном протяжении, до двух третей ее окруяшости, как при экзентерации глазного яблока, с той разницей, что разрывом захватывался значительно больший отрезок склеры. В некоторых случаях роговица была отвернута, оставаясь прикрепленной лишь на небольшом участке.
В зависимости от силы повреждения и локализации, в отверстии раны роговицы обнаруживалась выпавшая радужка, а в отверстии склеры — цилиарное тело или хориоидея, а при ранениях роговицы и склеры — хру-сталиковые массы, сетчатка и почти всегда стекловидное тело.
При очень большой площади повреждения, сопровождающегося к тому же ударом, все содержимое глазного яблока, включая сетчатку, может выпасть. Однако в большинстве случаев спадение глазного яблока при тяжелых ранениях обусловливается истечением стекловидного тела, способного в дальнейшем к регенерации. Последнее обстоятельство заставляет быть сугубо осторожным в отношении пессимистического прогноза тяжелых поврея;дений глазного яблока. Наоборот, даже при кажущихся безнадежными ранениях глазного яблока следует проявлять всякий раз хирургическую активность и, наряду со всевозможными антисептическими мероприятиями, зашивать даже самые обширные ранения глаза, пользуясь всеми доступными методами. Нередкий в таких случаях неожиданный блестящий эффект, все чаще наблюдаемый при подобном подходе к ранениям глаза, оправдывает усилия хирурга.

Но и менее тяжелые (в отношении исходов) ранения век, контузии и ожоги глаз по своему характеру все же относились к категории тяжелых, причем разрывы век, частичные или полные их отрывы, а также ранения обоих век одного глаза составляли 19,2% всех повреждений глаза.
При контузиях глаз (19,4 % по отношению ко всем поражениям органа зрения) гемофталм составлял 1,2%, субконъюнктивальный разрыв склеры — 0,09%, размозжение глазного яблока —0,01%, вывих и подвывих хрусталика —0,1%, кровоизлияния в стекловидное тело —3,9%, изменение внутренних оболочек глаза —6,4%.
Ожоги глаз сочетались чаще всего с ранениями глаз, причем преимущественно страдала роговица.
Нельзя не отметить значительной частоты ранений глазницы, сопровождавшейся нарушением целости костных ее стенок и внедрением в нее инородных тел. Это следует объяснить увеличением удельного веса осколочных ранений при значительном возрастании пробивной силы снарядов. По отношению ко всем ранениям глазницы, принятым за 100, отсутствие повреждения ее костных стенок наблюдалось в 51,4%, а повреждение их — в 48,6 %.
Инородное тело в глазнице без повреждения костных стенок ее установлено в 48,4% случаев, при повреждении костных стенок — в li,7% в глазнице и в 1,3% в полости черепа; не обнаружено инородного тела в глазнице в 38,6%.
Ранения глазницы в подавляющем большинстве случаев сопровождались одновременными ранениями и контузиями глаза или его придатков и комбинировались преимущественно с челюстно-лицевыми ранениями, ранением черепа и ранением нескольких областей головы.
Другой особенностью ранений глаз в Великую Отечественную войну являлось внедрение в глаз и глазницу осколков, имевших следующие характерные признаки: множественность, неправильную форму, различный вес и величину (от мельчайших до крупных), шероховатую поверхность и острые зубчатые края. Осколки эти нередко обладали немагнитными или слабо магнитными свойствами. Так, по литературным данным, опубликованным за годы Великой Отечественной войны, осколки не были извлечены примерно в 35,0—40,0%, в мирное же время при производственном травматизме извлекали магнитом значительно больше осколков (в среднем85,0%). Следует отметить, что в последний год войны наблюдались ранения глаз осколками фауст-патрона, представлявшими затруднения при их извлечении электромагнитом.
По материалам разработки историй болезни, было извлечено 73,9% осколков из глаза.
Обращает внимание то обстоятельство, что при тяжелых ранениях глазницы и разрушении глаза осколки обнаруживались в глазнице реже, чем при менее тяжелых. Так, при повреждении костных стенок глазницы осколки найдены в ней в 10,5 раза реже, чем при отсутствии этих повреждений. При разрушении глаз очень часто инородное тело не обнаруживалось в глазнице. Это объясняется тем, что более тяжелые ранения произведены осколками с большой пробивной силой, вследствие чего осколки не задерживались в глазнице.