Великая Отечественная война 1941—1945 гг. возложила на советских офталмологов, помимо общих задач медицинской службы, особо важную ответственную, трудную и почетную задачу борьбы с наиболее тяжелой инвалидностью — слепотой.
Настоящий труд «Огнестрельные ранения и повреждения глаз» дает представление овеем том новом и полезном, что внесли советские офталмо-логи в оказание эффективной лечебной помощи глазным раненым с целью вернуть их в более ранние сроки в строй, а при тяжелых повреждениях глаз — предотвратить слепоту.
Следует указать, что приведенные статистические данные, проверенные в отношении их достоверности, являются новыми в области военной офтал-мологии, превосходящими по количеству наблюдений и их качеству все предшествующие разнородные статистические показатели различных авторов^
Эволюция и эффективность методов лечения огнестрельных ранений
и повреждений глаз
Об эволюции методов лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз в период Великой Отечественной войны говорилось выше (см. главу IV" общей части и главы специальной части). Следует отметить, что разработанная и принятая методика исследования и лечения, особенно в условиях войны, быстро становилась достоянием громадного большинства офталмологов. Все эти методы применялись преемственно на различных этапах. эвакуации по единой выработанной и утвержденной методике в тесном содружестве офталмологов с врачами других специальностей.
Лечение проводилось при постоянном стремлении всех медицинских работников создать наиболее благоприятные условия в отношении размещения раненых, предоставления им покоя, надлежащего ухода, доброкачественного питания и т. д. Следует при этом отметить, что нет ни одного вида повреждения глаз, прв котором не были испробованы новые методы, усовершенствованы прежние или же не применены давно известные, но забытые способы диагностики и лечения. К таким методам, которые широко применяло большинство офталмологов в Великую Отечественную войну, следует отнести комплексное лечение, имеющее своей целью не только лечение пораженного органа -__
глаза, но и всего организма в целом.
К одному из таких методов лечения, особенно комбинированных ранений (ранения черепа, челюстно-лицевые ранения и т. д.), относится очень, широкое применение сульфаниламидных препаратов.
Из этих препаратов большое распространение получил как на фронте, так и в тылу альбуцид.
Эффективность лечебного действия этого препарата была доказана экспериментальными и клиническими наблюдениями советских офтал-мологов.
Широко практиковались, особенно в тыловых эвакогоспиталях, и физические методы лечения (фототерапия, гальвано-ионотерапия, диатермия, парафинотерапия, УВЧ терапия и т. д.).
Опыт показал, что терапевтическая эффективность этих методов была тем выше, чем раньше {от момента ранения) они применялись. Особенно' эффективной оказалась парафинотерапия до и после пластических оперативных вмешательств, при некоторых повреждениях глазного яблока и при его осложнениях, например,кровоизлияниях в глаз, иридоциклитах и т.д.; при гемофталме наибольшее преимущество имела диатермия с последующим иод:ионофорезом.
В годы войны во многих лечебных учреждениях начала широко проводиться тканевая терапия по В. ГГ. Филатову, особенно при тяжелых поражениях и их осложнениях (гемофталм, иридоциклиты и т. д.) и, по данным ряда авторов, с положительными результатами.
Вполне заслуженно большое внимание офталмологи уделяли в Великую Отечественную войну переливанию крови. Об эффективности такого метода лечения опубликовано много работ офталмологов лечебных учреждений различных этапов эвакуации.
Большой эффект получен и после оперативных вмешательств по поводу последствий огнестрельных ранений и повреждений глаз (вторичные катаракты, полное заращение и сращение зрачка и т. д.),
Даже в очень трудной области печения вторичной глаукомы В. П. Филатовым и его учениками предложены и усовершенствованы различные методы терапии этого грозного осложнения повреждений глазного яблока (раннее применение анестезирующих веществ — ретробульбарные инъекции 2% раствора новокаина с адреналином, раннее закрытие фистул роговицы, задняя склеротомия, так называемая двойная иридэктомия и др.).
Эффективность методов лечения обычно оценивают по клинико-анато-мическим исходам, на которые, как известно, влияет ряд факторов. В связи с этим необходимо остановиться на вопросе о влиянии характера повреждений на течение и исходы.
екциеа света; остаточное зрение — от — с правильной проекцией света до 0,04
с коррекцией.
Необходимо отметить, что, согласно официальным указаниям, к воен-ноослепшим отнесены лица, которые в результате повреждений имеют остроту зрения на оба глаза, равную от полной слепоты (острота зрения равна нулю) до 0,04 с коррекцией. Но при этом учитывалось и состояние поля зрения, при резкой степени сужения которого очень нарушается ориентировка в пространстве.
Процент военноослепших (по отношению к общему числу пораженных в глаз) равен 3,9, ас полной гибелью одного глаза (атрофия глазного яблока, анофталм) — 38,8. Эти показатели трудно сравнивать с неполными статистическими данными, опубликованными в литературе и отчетах за прежние войны. Но все же в Великую Отечественную войну удельный вес слепоты на оба глаза и полная гибель глаза наблюдались реже, чем в прошлые войны (до первой мировой войны включительно.)Так, в одной из французских армий в первую мировую войну, по данным Бевиньона (Beuvignon), слепота на один глаз равнялась 45,0%, на оба глаза [Миньон (Mignon)]— 6,8%. Утгофф среди 600 глазных раненых, которых он наблюдал в 1916 г. в корпусном госпитале, установил 46,0% полной гибели глаз. По данным Вессели (Wessely), в германской армии в ту же войну. в результате ранений погибло 55,0% поврежденных глаз, 15,0% слепых глаз удалось сохранить и лишь в 30,0% сохранилось зрение.
Изучение материалов Великой Отечественной войны показало на тесную зависимость клинико-анатомических и функциональных исходов от характера повреждений глаз. Так, абсолютная слепота наблюдалась преимущественно после сквозных ранений глазного яблока, проникающих его ранений и ранений глазницы и в меньшей степени после контузий глаз, их ожогов и иепрсникающих ранений глазного яблока.

Исходы контузионных повреждений органа зрения по сравнению с исходами при проникающих ранениях более благоприятны в отношении сохранения зрения и стоят на третьем месте по сравнению с непроникающими ранениями и оитогами.
На первом месте стоят изменения внутренних оболочек и зрительного нерва и нарушения прозрачности сред глаза.
Острота зрения от 0,5 до 1,0 сохранялась в 62,4% случаев, от свето-ощущения до 0,04 — в 20,7%, полная слепота наблюдалась в 16,9% случаев. Повысить зрение у лиц, имеющих остаточное зрение (путем пересадки роговицы, операции по поводу отслойки сетчатки и др.), возможно по приблизительным подсчетам в 21,6% общего числа этих случаев.
«Неизлечимая» слепота в результате контузий составляла незначительный процент и, как показал опыт, многие так называемые «безнадежные» случаи при упорном лечении с применением всех современных средств поддавались лечению. В ряде работ, посвященных этой проблеме, понятие «неизлечимой» слепоты было значительно сужено.

По вопросу об оценке некоторых систем электромагнитов, пригодных для полевой медицинской службы, следует отметить, что электромагнит " системы Меллингера громоздок для транспортировки; электромагнит же системы Фолькмана мало пригоден для работы в полевых условиях ввиду его большого веса (28—36 кг), необходимости очень прочно подвешивать его на специальном кронштейне к стене и неудобства пользования им при операции лежачего раненого. Электромагнит Гааба также из-за его тяжелой подставки неудобен для применения его у лежачих раненых, особенно при комбинированных ранениях. Удобный для транспортировки магнит «Солюс» имеет существенный недостаток — необходимость подвешивать довольно тяжелый сердечник электромагнита на ремне через плечо. Обычно на фронте для устранения этого недостатка изготовляли различные приспособления для подвешивания сердечника к потолку при помощи троса или же укрепляли его на специальных подставках на полу.
Опыт войны подтвердил прежние указания в необходимости применять диасклеральный метод удаления осколков и производить электрокоагуляцию в целях профилактики возможной впоследствии отслойки сетчатки. Основные положения по оказанию электромагнитной помощи были всесторонне обсуждены и приняты офталмологической подсекцией Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-санитарного управления 17—19/ХН 1943 г. и 8—11/Х 1945 г. и изложены в «Указаниях по военной офталмологии».
Опыт Великой Отечественной войны показал, что можно увеличить частоту извлечения осколков из глаз. Но для этого необходима дальнейшая работа по усовершенствованию методов диагностики и оперативного вмешательства, которая, несомненно, должна дать лучшие результаты, в особенности при удалении немагнитных осколков.
Большая плодотворная работа проделана советскими офталмологами и по возращению зрения военноослепшим. Это было возможно только при условии настойчивой упорной работы по борьбе со слепотой.
В связи с зтим нельзя не привести слова В. П. Филатова: «При субатрофии глаза, даже неправильной проекции света, не следует опуекать в бессилии руки. Вернуть в таких случаях хотя бы незначительное зрение бойцу, отдавшему его в борьбе за родину,— почетная задача для офталмолога». Советские офталмологи доказали это на деле.
Для этой цели было предложено много новых оригинальных или усовершенствованных хирургических и консервативных методов лечения или же рекомендованы старые, уже забытые способы, П. Е. Тихомиров рекомендовал перерезку прямых мышц—операцию, которую производил раньше ряд отечественных авторов (А. И. Пеунов, К. X. Орлов, И. М. Сапир и др.); В. П. Филатов— усовершенствованный метод дисцизий вторичных катаракт; И. Н. Курлов —новый метод капсулопупиллоэктомии; М, Г. Рабинович — способ хирургического лечения вторичных катаракт и т. д.
Как особое достижение советской офталмологии следует отметить метод пересадки роговицы от трупа, разработанный В. П. Филатовым и давший положительные результаты при огнестрельных ранениях и повреждениях глаз, В настоящее время этот метод получил большое распространение в Советском Союзе и служит предметом дальнейшего изучения в смысле возможности трансплантации гомологических тканей при ранах с дефектами роговицы и склеры (Е. А. Чечик-Ку-нина, 1948), что имеет, конечно, очень важное значение для военной офталмологии.
Нельвя не согласиться с А. И. Покровским, что оперативные вмешательства при борьбе с военной слепотой часто технически очень своеобразны и их нельзя отождествлять с типичными операциями, произведенными в условиях мирного времени- Это искусство оперативного вмешательства следует расценивать как несомненное достижение советских офтадмологов в борьбе с военной слепотой.
Большая работа проведена и по трудообучению, трудоустройству и медицинскому обеспечению военноослепших. Особенно широкие мероприятия в этом направлении были проведены в Великую Отечественную войну.
В Советском Союзе ослепшим предоставлена полная возможность получить образование не только в объеме начальной, средней, но и высшей школы. Им оказывается высококвалифицированная медицинская и большая материальная помощь, а также проводятся широкие мероприятия по трудоустройству. Среди них ведется также всесторонняя культурно-просветительная работа.
Благодаря всем этим мерам, военноослелшие, даже с абсолютной слепотой, получили возможность работать в области интеллектуального и физического труда. Среди них имеются преподаватели кафедр, лекторы, аспиранты, научные сотрудники, адвокаты, директора предприятий, токари, электромонтеры, штамповщики, выполняющие нормы от 250 до 400%, и т. д.
Следует учесть при этом, что слепота, которая наступает в результате огнестрельных ранений и повреждений глаз, нередко сочетается с отсутствием слуха, речи, рук или ног. Между тем даже небольшое понижение слуха крайне отягощает слепоту, так как затрудняет использование слуха вместо утраченного зрения. Б. И. Коваленко, руководитель кафедры тифлопедагогики, будучи сам слепым, говорит, что большинство тифлопедагогов еще недавно считало, что ослепшие с тяжелыми повреждениями рук и ног не подлежат обучению и трудоустройству и нуждаются лишь в обеспечении. Однако в дальнейшем этот взгляд изменился, Слепота, связанная с резкими нарушениями слуха и речи, а также с тяшелыма последствиями повреждений конечностей, позволяет заниматься как интеллектуальным, так и физическим трудом, но суживает возможность профессиональной работы.

В отношении срока хирургической обработки ран глазного яблока установить эту связь не представлялось возможным. Это объясняется тем, что оперативные вмешательства производились в разные сроки и при ранениях глазного яблока различной тяжести. В более ранние сроки оперировали более тяжелых раненых. Таким образом, полученные данные не опровергают того положения, что чем раньше произведена хирургическая обработка ран, тем лучше исходы. Не удалось проследить и зависимость исходов от срока производства электромагнитных операций.
Материалы разработки историй болезни позволили оценить эффективность некоторых оперативных вмешательств. По этим материалам, после операций по Кукту глаз был сохранен с полезным зрением в 29,0% (по отношению ко всем исходам после этой операции), как косметический орган (при наличии абсолютной слепоты) — в 12,9% и в 58,1 % наблюдалась гибель глаза (атрофия глазного яблока и анофталм); после наложения швов на наружные оболочки глаза исходы почти те же.
Таким образом, опыт Великой Отечественной войны показал, что в настоящее время преждевременно отвергать во всех случаях целесообразность операции по Кунту. Однако при оценке приведенных данных следует учесть, что швы накладывали преимущественно при более тяжелых ранах,. чем в тех случаях, когда предпринималась операция по Кунту.
В подавляющем большинстве случаев после первичной обработки ран глазницы не установлена связь исходов с оперативными вмешательствами.
Значительный удельный вес частично извлеченных из роговицы осколков следует объненить тем, что не представляется возможным и не всегда даже нужным удалять все осколки, если их много и они лежат в различных слоях роговицы, которые притом нередко настолько мелки, что их можно увидеть только в щелевую лампу.
Обращает на себя внимание большой удельиый вес извлеченных магнитом осколков из глазницы. Это, по всей вероятности, следует объяснить тем, что извлечение осколков из глаза предпринималось почти во всех или во всяком случае в подавляющем большинстве случаев, в то время как из глазницы они извлекались только при наличии определенных показаний и при определенных шансах на успех.
Частота извлечения внутриглазных осколков магнитом зависела от срока оперативного вмешательства, как это видно из табл. 71; при извлечении осколков из роговицы такой зависимости не наблюдалось.
В связи с вопросом о результатах извлечения осколков следует указать на данные, касающиеся сравнительной оценки способов извлечения внутриглазных инородных тел, которые применялись в Великую Отечественную войну.
Наиболее тяжелые исходы получены при извлечении осколков передним путем из заднего отдела глаза и через рану.
Лучшие результаты отмечены при извлечении осколка из переднего отдела глаза и диасклеральным методом.
Функциональные исходы вполне согласуются с анатомическими. Абсолютная слепота (по отношению ко всем исходам при данном виде операций) наблюдалась чаще всего при извлечении осколков через рану. (70,9%), передним путем из заднего отдела глаза (66,7%), в меньшей степени — при извлечении диасклеральным методом (56,6%,) и передним путем из переднего отдела глаза (31,6%).
Приведенные выше данные с несомненностью указывают на преимущество диасклерального метода перед извлечением передним путем из заднего отдела глаза и через рану. Это подтверждено и П. Я. Болговым, показавшим на датологоанатомических препаратах глаз, энуклеированных у подопытных животных, как велики разрушения внутренних оболочек и сред глаза при извлечении осколков из заднего отдела передним путем (1947).
Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что в качестве исходов в 4,9% всех повреждений глаз отмечена атрофия глазного яблока. Это говорит о том, что.не во,всех случаях,,где имелись соответствующие показания, была произведена энуклеация.
Итак, опыт Великой Отечественной войны показал на тесную зависимость анатомических и функциональных исходов от характера повреждения глаз.
При изучении вопроса о влиянии срока оказания офталмологической и офталмохирургической помощи на исходы выяснилось, что это влияние выражено не вполне отчетливо и то только для некоторых видов повреждений глаз. Повреждения же большей частью были несомненно тяжелыми. Это касается проникающих ранений глаз, сквозных прободений глазного яблока, ранений глазницы. О тяжести повреждений говорит и значительный процент разрушений глаза (11,9 по отношению ко всем повреяедениям глаз). Даже среди контузий и ожогов глаз, характеризующихся менее тяжелыми исходами, как было указано выше, нередко встречались тяжелые повреждения.
Таким образом, данные об огнестрельных ранениях и повреждениях глаз указывают, что в современной войне в основном клинико-анатоми-ческие и функциональные исходы следует объяснять тяжестью повреждений глаз. В борьбе с этими тяжелыми исходами советские офталмологи проявили большую . настойчивость, упорство и искусство, о чем свидетельствуют многие факты.
Как указано выше, разработанные советскими офталмологами новые или усовершенствованные методы диагностики и лечения быстро находили применение на практике в лечебных учреждениях фронта и тыла. К этим методам относятся: пересадка роговицы от трупа, применение круглого стебля по В. П, Филатову, разнообразные новые и усовершенствованные методы пластических оперативных вмешательств в области глаза, различные методы хирургического лечения тяжелых последствий повреждений глаз (по поводу вторичных катаракт, заращения и сращения зрачка и т. д.), методы магнитных операций и извлечения немагнитных осколков из глаза,' рентгенодиагностика и определение локализации инородных тел в глазу и глазнице, комплексное лечение огнестрельных ранений и повреждений глаз, переливание крови, применение сульфаниламидных препаратов, в частности, альбуцида, тканевая терапия по>
B. П. Филатову, физиотерапия, витаминотерапия и т. д.
Помимо этого, в годы Великой Отечественной войны советскими офтал-мологами были сделаны ценные предложения по оснащению медицинской службы и профилактике повреждений глаз. Так, ввиду ощущавшегося в первые годы войны недостатка в электромагнитах, отечественные офтал-мологи не только предложили, но и изготовили на фронте и в тылу электромагниты своей конструкции, которые и применяли, на практике (на фронте— Л. Б. Зац и В. Г. Ветров, Н. М. Кипарисов и К. С. Соколов, А. Н. Головин и др.; в тылу— М. С. Тевелев и А. А. Финн, Н. Н. Колычев и П. Г. Дмитриенко, К. И. Неустроев и др.).
Необходимо отметить, что постоянный магнит В. С. Бродского и
C. Ф. Кальфа (1939), изготовленный еще до Великой Отечественной войны, был значительно усовершенствован вследствие применения новых сплавов, разработанных А, С. Займовским. В его усовершенствовании по инициативе Главного военно-медицинского управления Вооруженных Сил принимали деятельное участие в годы войны многие офталмологи и инженеры-конструкторы.

Остаточное зрение было обусловлено в большей степени контузиями глазного яблока, затем проникающими ранениями а примерно в одинаковой степени ранениями глазницы, ожогами глаз, сквозными ранениями глазного яблока и на последнем месте — непроникающими ранениями.
В связи с этими исходами нельзя не,указать, что если принять во внимание современные успехи офталмологии вообще и офталмохирургии в частности (пересадка роговицы, операции по поводу заращения и сращения зрачка, вторичных катаракт, отслойки сетчатки" и т. д*), то у ряда военноослепших возможно устранить слепоту. Это касается, конечно, лиц с остаточным зрением, которые составляют треть всех военноослепших.
Уже одни успехи офталмохирургии, судя по клиническим наблюдениям ряда советских офталмологов периода Великой Отечественной войны, позволили значительно уменьшить эти тяжелые исходы.
А. И. Покровский приводит данные, касающиеся лечения военноослепших в Великую Отечественную войну (180 инвалидов). При соответствующих хирургических и лечебных мероприятиях ему удалось восстановить зрение у 24,0% инвалидов.
По А. И. Дашевскому (1947), из 75 ослепших инвалидов Великой Отечественной войны у 32 человек получена острота зрения от 0,05 до 1,0, причем .у 22 человек лечение еще не было закончено.
М. Г. Рабинович применил при вторичных катарактах у 48 инвалидов свой способ операции; у 25 человек получены очень хорошие результаты (зрение после операции от 0,4 до 1,0 с коррекцией).
Е. М. Бочевер, длительно применявшая консервативное и хирургическое лечение, получила положительный результат у 67 инвалидов, которые вначале считались безнадежно ослепшими.
В деле восстановления зрения у военноослепших выдающуюся роль сыграл В. П. Филатов. Успешные результаты в этом отношении были получены и многими другими советскими офталмологами.

Благоприятные исходы получены при ранениях век (90,8%), непроникающих ранениях глазного яблока (51,2%), ожогах (54,2%) и контузиях глаз (40,8%). Исходы сквозных и проникающих ранений глазного яблока, а также ранений глазницы в большинстве случаев были тяжелыми. Несомненно, большой практический интерес, особенно в отношении возможности улучшения зрения, представляют данные о зависимости функциональных исходов от клинико-анатомических, представленных в табл. 68.'
Как видно из табл. 68, при стойких помутнениях роговой оболочки острота зрения больше чем в трети исходов была выше 0,5. В половине всех случаев помутнений стекловидного тела наблюдалось значительное понижение зрения. Резкое понижение зрения при изменениях со стороны зрачка было вызвано его заращением. Следует указать, что в историях болезни при непрозрачности сред глаза и наличии абсолютной слепоты часто в качестве исходов отмечалось не изменение внутренних оболочек и зрительного нерва, а помутнение сред глаза. При видимых изменениях на глазном дне абсолютная слепота наблюдалась только в 19,3%.
В связи с приведенными выше данными об исходах возникает ряд вопросов, касающихся зависимости осложнений от срока оказания помощи (врачебной, офталмологической, офталмохирургичеекой), а также зависимости исходов от срока и вида оперативных вмешательств.
О зависимости исходов от срока оказания первой помощи раненным в глаз следует сказать, что первая врачебная помощь была оказана в первые сутки подавляющему числу пораженных в глаз и потому вряд ли можно говорить об ее запоздании и тем самым связывать исходы с оказанием этой помощи.
Что касается первой офталмологической помощи, то возникает вопрос о зависимости между сроками . ее оказания и появлением осложнений,
Эта связь установлена в отношении осложнений со стороны глазного яблока. Так,- анализ материалов разработки историй болезни показал, что раненым, у которых не имелось осложнений, первая офталмологическая помощь была оказана в первые сутки в 33,7% всех случаев, тогда как раненым, у которых впоследствии возникли различные осложнения со стороны глазного яблока, она была оказана в этот срок лишь б 29,6% случаев.
Указанное различие еще более резко выражено при ранениях с последующей гнойной инфекцией (язва, абсцесс роговицы, панофталмит), когда первая офталмологическая помощь в первые сутки была оказана только в 27,6%.
Зависимость между сроком оказания первой офталмологической помощи и появлением осложнений по отдельным видам ранений устанавливается только для непроникающих ранений глазного яблока.
Б отношении офталмохирургической помощи установлена зависимость появления осложнений от срока оказания этой помощи только при наложении швов на веки в первые 3 дня и в первые сутки от момента ранения при хирургической обработке ран глазного яблока. Чем раньше наложены швы, тем меньше удельный вее раненых, у которых в дальнейшем имелись осложнения.
Зависимость исходов от вида и срока оперативных вмешательств указывалась в отдельных главах специальной части. Здесь же эти данные обобщаются.
По материалам разработки историй болезни, удельный вес неблагоприятных исходов после ранений век, как-то: заворот, выворот, деформация й т. д., увеличивался при удлинении срока оперативного вмешательства, считая от момента ранения.

Характерной особенностью гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа в отличие от гемианопсий, наблюдающихся в мирное время на почве заболеваний головного мозга, является резкое понижение остроты зрения в первое время после ранения. Степень понижения остроты зрения не во всех случаях одинакова. В то время как одни раненые, придя в себя после бессознательного состояния, обладают еще некоторым остатком предметного зрения (счет пальцев у лица, распознавание крупных предметов), у других отмечается лишь свето-ощущение или же имеется полная слепота. В дальнейшем, однако, острота зрения постепенно восстанавливается. Длительность периода, в течение которого наблюдается резкое понижение остроты зрения, сильно вариируег. В легких случаях это продолжается несколько часов или дней, в тяжелых — может длиться неделями и месяцами.
Несмотря на первоначальное резкое понижение остроты зрения, впоследствии при гемианопсий на почве огнестрельных ранений черепа устанавливается большей частью высокая острота зрения. Так, автор в 66 случаях гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа, в которых исследование производилось в поздние сроки после ранения (в среднем через 4 месяца после ранения), наблюдал следующее распределение остроты зрения: от 1,0 до 0,6 — в 50 случаях, от 0,5 до 0,1—в 14 случаях и ниже 0,1 — в 2 случаях. Таким образом, в 75,0% острота зрения была выше 0,5. (
В. В. Чирковский среди 62 раненых с гомонимной гемианопсией, исследованных в поздние сроки после ранения, также отмечает, что резкое понижение остроты зрения наблюдается исключительно редко.
Таким образом, прогноз в отношении остроты зрения при гемиано-псияхна почве огнестрельных ранений черепа следует считать благоприятным. Огнестрельные ранения центрального нейрона зрительного пути и высших зрительных центров лишь чрезвычайно редко приводят к развитию двусторонней стойкой слепоты; во время Великой Отечественной войны она не была отмечена ни разу. Среди большого материала гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа периода первой мировой и русско-японской войны, насчитывающего около 200 случаев, стойкая двусторонняя слепота отмечена только в одном случае [Зенгер (Sanger)].
Резкое понижение остроты зрения, наблюдающееся в первое время после огнестрельных ранений черепа, обусловлено следующими причинами. Лод влиянием ранения ткаяь мозгового вещества в поврежденной затылочной доле увеличивается в объеме на почве кровоизлияния и отека. Так как зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочных долей и отделены друг от друга только узким щелевидным пространством, то при этом зрительный центр и подходящие к нему волокна центрального нейрона противоположной, нераненой, стороны временно выключаются под влиянием сдавления. В результате функция зрительных путей и центров обеих гемисфер оказывается резко нарушенной, что и приводит к временной слепоте или очень резкому понижению остроты зрения. В дальнейшем, когда кровоизлияния и отек мозгового вещества в области ранения подвергаются обратному развитию, зрительный центр и подходящие к нему волокна центрального нейрона неповрежденной гемисферы вновь начинают функционировать, что и приводит к постепенному восстановлению остроты зрения.

При сквозных поперечно-глазничных ранениях чаще, чем при других повреждениях глазниц, наблюдалась слепота обоих глаз. Она редко была обусловлена разрушением обоих глазных яблок или травматической энуклеацией, а значительно чаще — повреждением обоих зрительных нервов с сохранением внешнего вида глазного яблока.
Наряду с этими исключительно тяжелыми повреждениями, наблюдались и относительно благоприятные исходы. К числу эксквизитных случаев относится и наблюдение М. И. Авербаха (1943).
Р. получил в июле 1941 г, сквозное пулевое ранение. Входное отверстие на левом виске; пуля прошла косо сзади наперед и вышла через правый висок. Через полгода левый глаз без изменения; острота зрения равна 1,0. Острота зрения правого глаза равна 0,04 при наличии хорпоретинальных очагов.
При глазнично-лицевых ранениях, кроме глазницы, повреждаются мягкие ткани и кости нижней половины лица,
Эта группа ранений по частоте занимала первое место среди комбинированных повреждений глазницы. Эти ранения, помимо частоты, отличаются разнообразием клинической картины: различные формы повреждений глаза — от легких степеней контузии до полного разрушения глазного яблока; различные степени повреждений костных стенок (чаще всего множественных) одной или обеих глазниц, многообразие повреяедений костей лицевого черепа, особенно в виде оскольчатых переломов. При этом весьма часто поражалась нижняя и особенно верхняя челюсть, ротовая полость, глотка, гортань, полость носа и придаточные пазухи, особенно гайморова.
Нередко раневой ход заканчивался в мягких тканях груди или шеи. Такой длинный раневой ход давали обычно пули, крупные же осколки с неровными краями обусловливали более короткий раневой ход, но часто вызывали более значительные повреждения мягких и костных тканей.

Реакция нежных тканей глаза на присутствие внутри, него инородного тела зависит от размеров этого тела, его химического состава, загрязненности микробами или асентич-ности, локализации, длительности пребывания в глазу и от других обстоятельств.
Большие осколки (больше 5 мм), попадающие в глаз, производят обычно столь значительные анатомические нарушения в его оболочках и. средах, что даже при прочих благоприятных условиях такие глаза, как правило, погибают (энуклеация или слепота). При попадании в глаз осколка железа или стали малых размеров (1—2 мм) глазу обычно угрожают не только повреждения, наносимые в самый момент травмы, но и реактииные изменения, связанные с присутствием в глазу инородного тела. Если с инородным телом в глаз заносятся вирулентные зародыши инфекции, то глаз может погибнуть вследствие эндофталмита или пан-офталмита.
Характер индивидуальной реакции иа внедрение в раненый глаз патогенных микроорганизмов зависит от степени их вирулентности, от состояния защитных сил организма раненого и от его общой реактивности. При боевых травмах органа зрения гибель глаза вследствие развития в нем тяжелого гнойного процесса наблюдалась не часто. Пови-димому, в значительной части случаев попадающие внутрь глаза осколки огнестрельных снарядов либо асептичны, либо несут с собой зародыш инфекции с ослабленной вирулентностью, что может бить связано с нагреванием металлических осколков при взрыве и полете.
Осколки железа и стали, попадая внутрь глаза, нередко уже через 1—2 дня бывают окружены фибринозным экссудатом, сначала рыхлым, а затем постепенно превращающимся в соединительнотканную капсулу, фиксирующую осколок на месте его залегания.
Дальнейшее пребывание таких осколков внутри глаза угрожает ему рецидивами иридоциклита и развитием сидероза, а также образованием стойких помутнений (шварт) в стекловидном теле, дегенерацией-и отслойкой сетчатки. Это многократно наблюдалось в клинике травм мирного и военного виемени и нашло подтверждение в эксперименте (М. Л. Краснов, 1940; Г. Г! Логинов, 1946; И. Ф. Воробьев, 1948, и др.).
Поэтому вопрос о необходимости во всех случаях и в возможно более ранние сроки извлекать из глаза осколки железа и стали уже решен в положительном смысле. Однако, несмотря н,а огромный практический опыт, накопленный офталмологами в течение многих десятилетий в этом важнейшем разделе травматологии глаза, по ряду существенных вопросов магнитной хирургии не достигнуто еще единого мнения даже в отношении производственных травм мирного времени. Тем важнее изучение их в отношении боевых травм, значительно отличающихся от травм мирного времени своей массовостью, особенностями боевой обстановки и этапного лечения и, наконец, клиническими особенностями ранений глаза осколками огнестрельных снарядов.
Как и другие сложные вопросы военно-полевой хирургии, проблема магнитной помощи глазным раненым на фронте могла получить правильное решение только при условии, чтобы все клинические ее стороны изучались в неразрывной органической связи с особенностями боевой обстановки. Комплексное изучение организационных и лечебных вопросов магнитной хирургии было впервые проведено в Советской Армии во время Великой Отечественной войны.

Исключительный интерес к этой проблеме, возникший во время Великой Отечественной войны, не ослабел и в послевоенные годы. Новые клинические материалы были собраны и опубликованы в последние годы. Они относятся к неогнестрельным ранениям, но представляют большой интерес и для военно-полевой офталмохирургии.
Е. А. Чечик-Кунина сообщила в 1945 г. о 59 случаях, а в 1947 году уже о 112 случаях наложения швов на роговичные и склеральные раны различных размеров, в том числе и на небольшие. Сравнив эффективность этих 112 операций с эффективностью 323 операций конъюнктивальной пластики, она пришла к выводу, что после наложения швов исходы были лучше, чем после конъюнктивальной пластики.
Потеря глаза или слепота была отмечена после наложения швов в 25,0% случаев, а после конъюнктивальной пластики —в 35,3% случаев.
При статистическом анализе этого материала выясняется, что при данном количестве наблюдений разница в показателях исходов (35,3 и 25,0%) является достоверной. Менее надежна разница показателей, относящихся к визуальным исходам от 0,05 и выше в обеих группах. Такой исход был отмечен после наложения швов у 37,4% раненых, а после конъ-юнктивального покрытия — у 30,9%.
Ценность сравнительных данных, приведенных в табл. 27, уменьшается ввиду неоднородности материала: в то время как роговичные швы во всех случаях были наложены Е. А. Чечик-Куниной лично, операция конъюнктивальной пластики производилась различными врачами с разным уровнем офталмохирургической квалификации.
Попутно следует отметить, что общий процент потери глаза или зрения после конъюнктивальной пластики при огнестрельных ранениях (по М. В. Шалаурову, 55,3%) был значительно выше, чем после такой же обработки ран мирного времени (по Е. А. Чечик-Куниной, 35,3%). Это связано, несомненно, с большей тяжестью огнестрельных ранений и с характером самой раны.
И. Е. Циринг (1948) сообщил о 69 случаях наложения несквозных ро-говичных и склеральных швов при первичной и вторичной обработке проникающих ран глазного яблока (производственных и бытовых), причем в 19 случаях швы были наложены только на 4—5-е сутки после ранения, а в 14 случаях — даже позже 5 дней. Рану тщательно освобождали от фибрина, выпавших тканей или грануляций. Перед завязыванием последнего шва в камеру вводили физиологический раствор или 30% раствор альбуцида. В группе случаев с размерами раны до 10 мм энуклеацией закончилось всего 3 случая из 41. Даже при очень больших ранах (11—20 мм), благодаря наложению швов, удалось в 5 случаях из 19 избежать энуклеации.

Тяжесть проникающих ранений глаз в Великую Отечественную войну особенно ярко демонстрируется клинико-анатомическими и функциональными исходами этих ранений.
Функциональные исходы проникающих ранений глав в Великую Отечественную войну рисуют тяжелую картину, вполне соответствующую тяжести клш-шко-анатомических изменений.
Исходы проникающих ранений при отсутствии осложнений, естественно, дают относительно более благоприятную картину; при осложнении же их травматическим иридоциклитом исходы значительно тяжелее (слепота в 80,5% случаев).
Несомненно, более тяжелые исходы имеются при двойных прободениях.
Если сравнить функциональные исходы проникающих ранений глаза при наличии внутриглазных инородных тел с исходами проникающих ранений без инородных тел, то нельзя обнаружить существенной разницы.
Касаясь специально вопроса о частоте слепоты в результате проникающих ранений глазного яблока, приходится указать, что относительный показатель абсолютной слепоты (76,3%) и остаточного зрения (13,1%) в исходе проникающих ранений глазного яблока чрезвычайно высок (следовательно, отсутствие зрения, допускающего зрительную работу, отмечено в 89,4%).
Таким образом, острота зрении от 0,05 и выше при огнестрельных проникающих ранениях глаза оказалась сохраненной лишь в 10,6% случаев.
Несколько смягчают тяжелое впечатление от высокой цифры слепоты при проникающих ранениях глаза лишь те соображения, что из категории раненых с остаточным зрением могут быть, несомненно, выделены группы излечимо слепых (травматическая катаракта, бельма роговицы, зараще-ние зрачка, отслойка сетчатки), у которых путем последующих хирургических операций возможно возвращение рабочего зрения. Клинический опыт показывает реальную возможность такого возвращения зрения в ряде случаев.