При гнойных и негнойных кератитах, развившихся в результате ранения роговицы осколками или после контузии, тканевая терапия оказалась весьма эффективной. Можно привести ряд случаев успешного лечения травматических кератитов после боевых ранений.
М. ранен 31/VII осколком снаряда и замлей. При исследовании 30/VIII обнаружена гнойная язва роговицы на левом глазу размером 3,5 мм. Отек век; глазная щепь сужена; слезотечение, сильные боли, острота зрения равна 0,05. Предшествующее лечение (атропин, тепло, желтая мазь) не остановило прогрессирования процесса.
4/1X имплантация консервированной плаценты под конъюнктиву склеры. Ужо через сутки боли уменьшились. Раненый спал без снотворного. Резкое улучшение состояния язвы: край язвы площе, дно чище. Через 5 дней после имплантации инъекция меньше, размер язвы 2,3 мма, сосудов в роговице больше, болей нет, острота зрения равна 0,08. Еще через 5 дней вся азва покрылась эпителием, острота зрения —0,5.
На 33-ж сутки раненый заболел гриппом, и на 2—3 дня инфильтрат роговицы и раз-дражение глаза увеличились; зрение упало до 0,3. После 10 инъекций рыбьего жира быстро наступило улучшение. Осталось поверхностное помутнение размером 2,2 мм3, острота зрения равна 0,5.
Интерес этого случая заключается в быстроте эффекта имплантации и в том, что под влиянием тканевой терапии рассосалось незначительное помутнение роговицы и другого глаза, на котором зрение повысилось с 0,8 до 1,0.
С. поступил с явлениями простого травматического кератита в форме инфильтрата (2 мм в диаметре) с диффузной мутъю всей нижней половины роговины и развитием сосудов. Острота зрения равна 0,3. Курс аутогемотерапии не остановил процесса. После имплантации плаценты под конъюнктиву, которая была затем повторена, наступило быстрое улучшение с повышением зрепия до 0,7.
К. -поступил 26/Х 1941 г, через 2 недели после контузии И засорения глаа землей. Диагноа: гнойная язва в центре роговицы. Размер язвы 4X5 мм. Дно язвы серо-желтого цвета, вокруг сосуды. Диффузная поверхностная муть роговицы, гипопяон. Острота зрения — движение руки у лица. Сильные боли, нарушающие сон. В течение 1 дней язва увеличилась.
2/XI имплантация подкожной жировой клетчатки трупа, консервированной в течение 8 суток, под кошу живота. Через сутки боли в глазу уменьшились, раненый спал без снотворного, Дво язвы чище, еаскуляризация язвы. К концу третьей недели язва ааэпитсяизировалась. На месте язвы густое бельмо.
Такие же благоприятные результаты отмечены рядом сотрудников В. П. Филатова. Так, М. Э. Кашук наблюдал 8 случаев травматического кератита и 5 случаев гнойной, язвы роговицы после огнестрельных ранений и повреждений глаз, леченных имплантацией консервированной и затем автокдавированной кожи и плаценты. Во всех 13 случаях получен значительный успех.
Приводится один из его случаев.
К. поступил в госпиталь по поводу гнойной язвы роговицы правого глаза после-контузии и повреждения глаз землей. Язва размером 6X5 мм расположена в центре роговицы. Дно язвы покрыто грязным серо-желтым инфильтратом. Роговица вокруг язвы диффузно мутна, гипопион. Зрение равно движению руки. 2/IX 1944 г. имплантация консервированной автоклавированной кожи. Уже на 3-й день наступило значительное улучшение: дно язвы чище, появились сосуды, резко уменьшились боли. На 6-й день площадь яавы уменьшилась до 4,5X3,5 мм. Васкуляриаацип усилилась, гипониои рассосался, боли нет. На 12-й день вся язва покрыта эпителием. Зрение равно 0,2 (при расширенном зрачке). Через три недели на месте язеы густое бельмо.
Тканевая терапия весьма полезна и при стойких помутнениях роговицы, в особенности не очень застарелых.
В. П. Филатов наблюдал следующий случай.
П. имел помутнение роговой оболочки обоих глаз. После 36 инъекций экстракта. консервированной плаценты отмечено повышение зрения с 0,8 до 1,0 на правом и с 0,1 до 0,2 на левом главу.
И. Г. Ершкович также наблюдал ряд раненых со стойким помутнением роговицы после травматического кератита, которое хорошо поддавалось тканевой терапии.
В качестве примера приводится следующий случай.
Д. поступил в госпиталь по поводу центрального помутнения роговицы правого глаза через три месяца после-контузии. Бельмо размером 3X2 мм, без резких границ переходит в прозрачную ткань роговицы. Зрачок правильной формы, реакция живая. Глазное дно — норма. Зрение равно 0,1.
12/XI 1943 г. имплантация консервированной плаценты под конъюнктиву глазного яблока. Через две недели бельмо менее густое, несколько уменьшилось по площади. Зрение повысилось до 0,25. Переведен в батальон выздоравливающих. 20/XII повторная имнлаятаяия консервированной плаяенты. 31/ХП отмечается значительное рассасывание бельма, которое уменьшилось по площади. Зрение равно 0,4. Выписан в часть.

Патологоанатомические особенности заживления проникающих ран роговицы и склеры в годы Великой Отечественной войны были детально изучены. В результате исследования большого числа глаз, энуклеирован-ных после огнестрельных проникающих ранений, Э. Ф. Левкоева (1943, 1945, 1946) обнаружила, что в 16,0% случаев в таких глазах развивались мощные соединительнотканные шварты, исходящие из области чрезмерно широкого или расширяющегося киутри рубца в роговице и склере. Эти шварты прорастали вглубь глазного яблока и, находясь нередко в тесной связи с радужной оболочкой и цилиарным телом, могли длительно поддерживать раздражение глаза, клинически проявляющееся в виде незатихав-шего травматического иридоциклита, вследствие чего такие глаза эиуклеи-ровали. В других случаях мощное развитие шварт внутри глаза приводило в конечном итоге к его сморщиванию и атрофии.
Э, Ф. Левкоева считает, что заполнение пространства между краями зияющей раны в роговице и развитие шварты происходят без участия сосудов и блуждающих элементов, т. е. не по обычному фибро-ваокулярному типу развития грануляционной ткани, а почти исключительно за счет бурной избыточной регенерации собственных клеток роговицы. Влага передней камеры и другие особенности глазного яблока создают условия, при которых эта пролиферация собственных клеток роговицы может итти по типу роста культур ткани.
Однако А. И. Покровский (1945) защищал общепринятую точку зрения на развитие в роговице грануляционной ткани, соединительного рубца и шварт. Это подтвердили и экспериментальные исследования Б. Л. Поляка (1946, 1948), согласно которым примерно на 4—5-й день в зияющей ране роговицы развивается грануляционная ткань. Источником ее образования являются: а) перикорнеальные сосуды, от стенок которых тянутся кране «потоки» мало диференцированных фибробластов и гистиоцитов; б) сосуды и клеточные элементы выпавшей в рану радужной оболочки и в) собственные клетки стромы роговицы.
Грануляционная ткань, заполняющая рану, постепенно превращается в более или менее широкий рубец, обычно сращенный с радужкой, а иногда и с остатками хрусталика. Зияющие раны в склере заполняются тканью, исходящей главным образом из эписнлеры, а частично из выпавших в рану частей сосудистой оболочки (Г. Г. Логинов, 1946; М. Б. Чутко, 1947).
Серьезному изучению подвергся в эти годы также вопрос об этиологии и патогенезе травматических иридоциклитов и о роли инфекции в их развитии.
Э. Ф. Левкоева подвергла серьезному сомнению доминировавший до недавнего времени взгляд на инфекционный процесс как на основную причину гибели глаз после прободных ранений. Не придают большого значения внутриглазной инфекции также Н. Е. Браунштейн, Н. М. Ген-кина-Гаркави и А. А. Тихомирова.
На основании патологоаиатомических и экспериментальных данных они пришли к выводу, что после проникающего ранения в глазу значительно чаще развивается процесс, имеющий характер реактивного асептического увеита. Его течение обусловливается преимущественно характером и локализацией травмы, нервным и гуморальным фактором регуляции и состоянием общей и местной аллергии.
А. А. Щеглова на госпитальном материале обнаружила, что после огнестрельных проникающих ранений глаза погибали в , результате гнойной инфекции в 20,9% случаев. Она считает, что этот процент меньше действительного, так как не учитывались случаи начинающейся инфекции, которую удалось ликвидировать лечебными мероприятиями, и те случаи, которые протекали не бурно, без явлений панофталмита или энд-офталмита.
Повидимому, вопрос о значении первичной и вторичной инфекции для течения и исходов проникающих ранений глаза нельзя еще считать полностью выясненным. Он нуждается в дальнейшем комплексном изучении, которое должно основываться не только на клинических и патологоаиатомических данных, но также и на полноценном бактериологическом исследовании, которое в упомянутых выше работах не производилось.

В годы Великой Отечественной войны процесс заживления таких ран роговицы изучался путем клинических наблюдений с помощью бинокулярной лупы, а в части случаев также с помощью щелевой лампы (Р. А. Гаркави). При этом было отмечено следующее: если рана роговицы с ущемленной в ней тканью радужки не подвергалась хирургической обработке, края ее уже через 24—48 часов значительно утолщаются и мутнеют (отек и инфильтрация). Передняя камера восстанавливается не скоро, в среднем черев 3—4 дня, а иногда и позже. Если течение не осложняется развитием гнойной инфекции в ране и в передней камере, то происходит эпителизация раны, причем эпителий покрывает также выпавшую ткань радужной оболочки.
Эта ткань, заполняющая просвет между краями раны и выступающая над ними, постепенно уплощается и участвует в образовании широкого рубца. Биомикроскопия во всех таких случаях показывает, что рубец особенно широк в глубоких слоях имевшейся раны. Это связано, невидимому, с особой эластичностью десцеметовой оболочки, вызывающей наибольшую ретракцию краев раны в задних слоях роговой оболочки. В дальнейшем, обычно к концу первого месяца, рубец, сращенный с радужкой, становится значительно плотнее, однако остается довольно широким даже через 2—3 месяца. В отдельных случаях, когда имеется большое расхождение краев раны и создаются наименее благоприятные условия для заживления, вместо плотного рубца на месте раны образуется стафиломатоз-ная, растянутая и склонная к эктазии ткань. Иногда наблюдается также образование кистозно перерожденного рубца с периодически открывающимся фистулезным отверстием.
С помощью щелевой лампы нетрудно убедиться, что небольшие линейные раны в роговице заживают обычно без участия сосудов, преимущественно путем первичной склейки краев раны. Это было подтверждено и многочисленными патологоанатомическими исследованиями (А. С. Вайнштейн, 1902, и др.). В заживлении зияющих и осложненных ран роговицы всегда участвуют многочисленные новообразованные сосуды, врастающие в рану примерно с 4—6-го дня. Эти сосуды в поверхностных слоях весьма напоминают панновные. Они происходят от сосудов конъюнктивы иперикорне-альной сети. Через 7—10 дней в рубцующейся ране обнаруживаются и глубокие сосуды.

Переходя к рассмотрению процесса заживления раны глаза, необходимо указать на некоторые особенности этого процесса. При этом обычная патологоаиатомическая номенклатура в отношении раны глаза, главным образом раны роговицы, должна быть уточнена.
К ране роговицы понятие «регенерация» может быть применено не только в смысле обычного заживления, но и в смысле почти полного восстановления роговичной ткани.
Этот процесс протекает нормально и бывает хорошо выражен главным образом в отсутствие мертвых тканей и элементов, ведущих к развитию обычной рубцовой ткани.
Морфологическая картина заживления роговичного вещества весьма своеобразна и не укладывается в рамкн обычного рубцевания. Прежде всего в этом процессе не принимают участия сосуды; последние, появляясь в очаге повреждения, не принимают участия в данном процессе, который может протекать и в их отсутствие.
Следующей особенностью процесса заживления роговицы, отличающей его от обычного развития грануляционной ткани, является отсутствие ди-ференциации клеточных элементов.
В свежих случаях ранения, а также в условиях эксперимента уже в течение первых 4—5 дней после ранения при отсутствии мертвых элементов в ране она бывает выполнена однородными узкими, вытянутыми клетками типа фибробластов; промежуточные формы отсутствуют.
Типичное развитие всего этого процесса таково: из межяластинчатых пространств краев раны мигрируют и затем размноя^аются собственные клетки стромы роговицы, отличающиеся от обычных роговичных клеток менее зрелым ядром и большей баэофилией протоплазмы. На эту особенность указывают в своей экспериментальной работе Н. И. Зазыбин и П. С. Плит ас, относя их к более молодым формам роговичных клеток. Этим клеткам в литератзгре згделялось много внимания. За последнее время большинство относит их к клеткам роговичной ткани. В. П. Одинцов в своем учебнике без колебания считает их клетками роговицы.
Образуя значительные скопления между краями раны, роговичные клетки сливаются в тяж, имеющий волокнистый вид. При окраске по П. Е. Снесареву на межуточную субстанцию (рис. можно наблюдать в области рубца очень тонкие множественные фибриллы, образующиеся местами путем расщепления роговичных пластин, местами в непосредственной связи с роговичными клетками.
Последнее особенно заметно на препаратах, окрашенных по Д. Л. Романовскому (рис. 9). П. Е. Снесарев также допускает как эпицеллюлярное, так и иитерцеллюлярное происхождение роговичных волокон.
Дальнейший ход процесса заживления характеризуется формированием новообразованного тяжа и .распространением его вглубь. Следуя по пути раневого канала, тяж резко увеличивается при проникновении в переднюю камеру, когда он приходит в соприкосновение с жидкой средой. В этих условиях разрастание его происходит, с одной стороны, путем его собственного роста на периферии, а с другой — за счет пролиферации эндотелия задней поверхности роговицы, эпителия капсулы хрусталика и других способных к пролиферации элементов в глазу.
Приобретая мощные размеры то в виде сплошной массы, то сохраняя форму тяжа, новообразованная ткань может проникать в заднюю камеру и далее вступать в контакт с продуктами организации, находя способствующие или, наоборот, препятствующие росту условия.
В склере наблюдается та же наклонность к бурной гиперпродукции ткани (рис. 10). Мощные шварты от места повреждения нередко проходят через полость поперек глазного яблока, втягивая внутрь склеру. В клинике подобного рода уплощение, ограничивающееся местом ранения и началом образования шварты, принимают за начинающуюся атрофию глаза, что но соответствует действительности.
Наряду с описанным процессом регенерации роговичной ткани в переднем отделе глаза и стекловидном теле, иепосредственнопо ходу раневого канала одновременно имеют место явления аутолиза, удаления и организации продуктов распада — мертвых тканей и кровоизлияний. Особенно выражен этот процесс в области хрусталика, где, как указывалось выше, он завершается образованием мощных шварт, сковывающих весь передний отдел. В результате процесса организации также формируются фиброзные тяжи, гистогенетически отличающиеся от тех, которые возникают в связи с раневым отверстием. В начальных периодах их легко отличить друг от друга, в конечном же периоде разграничить их часто бывает невозможно. Нередко в полости стекловидного тела по всему ходу раневого канала наблюдается тяж, начинающийся в рапе и продолжающийся до заднего отдела глаза. Структура его сложна: в его формировании принимают нередко участие и травмированные оболочки, которые, пассивно втягиваясь в этот тяж или активно присоединяя свои элементы, соучаствуют в его формировании. В том же тяже наблюдаются элементы фибриллообразующей деятельности цилиарного эпителия, эндотелия десцеметовой оболочки, капсулы хрусталика, разрастающиеся глиальные элементы сетчатки; все они могутобраео-вать волокнистые тяжи, участвующие впроцессе этого своеобразногофибро-матоэа, нередко развивающегося в глазу после тяжелой травмы.

При патологоана-томическом исследовании выпавших элементов обрывки сетчатки являются далеко не редкой находкой. Такие обрывки вживают по ходу раны в ее края, не вызывая обычно воспалительных явлений, и отличаются от остальных элементов своеобразными веероподобными рсзетками.
При большом ранении, когда под действием чисто физических факторов внезапно нарушается замкнутая полость глаза, к раневому отверстию, как правило, устремляется содержимое полости глава, прежде всего — стекловидное тело, а затем сетчатка.
Кроме чисто механических или физических факторов, способствующих отслаиванию и выпадению сетчатки в момент травмы, существует, как известно, ряд других факторов, влияющих на ее состояние. Первое место среди них занимает нарушение кровообращения в глазу при травме, ведущее к кровоизлияниям как в самой сетчатке, так и в других оболочках, что отражается на состоянии сетчатки. Имеют место также явления отека, а главное, нарушение фильтрации, что вызывает образование обширных лакун излившейся жидкости. Эти явления находятся в связи с рефлекторными изменениями сосудов, нарушением их проницаемости вследствие раневого и общего шока. В итоге на почве изменений гемодинамического порядка возможен ряд изменений сетчатки.
В отношении повреждаемости сетчатка занимает, поводимому, среднее место между плотными, резистентными наружными оболочками и увеаль-ным трактом, чему способствует плотный поддерживающий остов глиаль-ной ткани. Однако сетчатка, как известно, отслаивается гораздо чаще, чем сосудистая оболочка. Это зависит от непрочности или, вернее, от отсутствия истинной связи сетчатки с хориоидеей, вследствие чего сетчатка отслаивается уже при нарушении замкнутой полости глаза. На более поздних этапах течения травмы в большом проценте случаев ретракционные факторы способны также отслоить сетчатку. Так, по данным Б. Г. Фельдман, специально занимавшейся изучением изменений сетчатки при боевой травме, ретракционная отслойка наблюдалась в энуклеированных глазах в 40,0% (по отношению к исследованным энуклеированным глазам).
В тех случаях, когда сетчатка прилегала, специальное нейрогистоло-гическое исследование ганглиозных клеток и слоя волокон методом Ниссля и Гросс-Билыновского показало, что ганглиозныеклетки реагируют на травму глаза. В них наблюдается частичное растворение нисслевского вещества, вакуолизация протоплазмы, ядро в большинстве случаев перемещается на периферию клетки. Вокруг подобных клеток располагаются глиозные элементы, из них некоторые наблюдаются внутри самой ганглиозной клетки, т. е. имеются явления нейронофагии.
Нейрофибриллы в некоторых ганглиозных клетках не импрегни-руются. В таких клетках иногда видны только клеточные контуры и ядро; от клетки отходят дендриты, располагающиеся на большом расстоянии от ганглиозных клеток и заканчивающиеся булавовидными вздутиями. Это свидетельствует о раздражении нейрона.
В других ганглиозных клетках нейрофибриллы подвергаются редукции, утолщаются и интенсивно импрегнируются.
При других положениях сетчатки в поврежденном глазу наблюдается известная градация изменений ганглиозных клеток. При этом, когда сетчатка прилежит, изменения могут ограничиться нисслевской субстанцией и лишь небольшими изменениями окрашиваемости протоплазмы и ядра, а также указанными изменениями нейрофибриллярного аппарата. Когда же сетчатка отслоена или оторвана от зрительного нерва, то в ганглиозных клетках наблюдается полное растворение нисслевского вещества и абсолютная гибель самих клеток. Наиболее стойкими оказываются зернистые слои. Слой палочек и колбочек отсутствует.
Своеобразны изменения пролиферативного порядка в различных слоях сетчатки, главным образом в глиальных элементах. В различных случаях не только травмы, но и заболеваний воспалительного характера наблюдается разрастание то одних, то других глиальных элементов сетчатки, иногда весьма значительное. Эти вопросы до последнего времени в литературе не освещались.
Кратко рассмотрев изменения при травме каждой отдельной оболочки, следует перейти к изложению последствий ранения.
Дальнейшее течение раны в глазу сводится, как и при всякой другой ране, к отторжению и резорбции мертвых тканей и, в зависимости от этого, к образованию рубца того или иного вида.
В связи с отмеченными частыми выпадениями внутренних оболочек, хрусталика, стекловидного тела, наличием мертвых тканей, сгустков крови начинается процесс их рассасывания и организации как в полости глаза, так и в самой ране. В этом процессе принимают участие прорастающие сюда сосуды, идет развитие грануляционной ткани, и динамика дальнейшего течения раны заканчивается развитием соединительнотканного рубца.
В роговице, как указывалось выше, это ведет к образованию бельма.
Во избежание такого исхода хирургические мероприятия должны проводиться тщательно, радикально, а главное — своевременно. Как показывает пато лого анатомическое исследование, только раннее иссечение выпавших оболочек может целиком избавить рану от сращения их с окружающими раневой канал тканями, которое может наступить на протяжении не дней, а часов. Если же сращение произошло, то извлечение и экс-цизия выпавших оболочек в основном хотя и ведут к изъятию оболочек из раны, однако обрывки тканей, в особенности пигмента, в большей или меньшей степени засоряют раневой канал. От этого в конечном итоге зависит состояние будущего рубца, так как заживление здесь пойдет путем вторичного натяжения.
Другой путь заживления раны—первичное натяжение, которое наступает лишь в тех случаях, когда в ране отсутствуют ущемленные ткани, а края ее достаточно сближены.
При заживлении раиы большую роль играет разрастание э п и т е-л и я, на роли которого следует остановиться.

Непосредственно после тяжелого и обширного ранения края роговичпой или склеральной раны представляли нередко как бы пружинящие плотные пластинки, способные сильно расходиться или выступать друг над другом, но отнюдь не спонтанно смыкаться.
Указанными физическими свойствами наружных оболочек объясняются особенности глазной раны, которыми она отличается от ран других частей тела. Поэтому в ране глаза при всем старании не удается четко выделить и разграничить зоны, отмечаемые в ране других частей тела.
При боевой травме наблюдаются нередко некротические состояния краев раны, характеризующие зону первичного некроза и зону демаркации. Зона травматического отека особенно часто наблюдалась в ране; в роговице она выражена была резче, чем в склере. Сплошь и рядом местное реактивное воспаление ограничивалось явлениями отека. Даше при очень тяжелой травме с наличием большого повреждения некротизированные расщепленные края роговичных и склеральных ран на незначительном расстоянии (4—5 мм) от раневого канала имели нередко почти нормальный вид: определенный порядок расположения роговичных пластин и удовлетворительное состояние клеток стромы роговицы. Все это находится в несомненной зависимости от структурных особенностей и физических свойств глаза —пластичности и резистентности наружных его оболочек.
Гистологически края раны глаза имели мало характерный вид. Нередко лишь расщепление и отек роговичных пластин в месте разрыва свидетельствовали об их повреждении. При огнестрельных ранениях эти явления были выражены сильнее; особенно ясно это выступало при большой травматизации одного иа краев раиы. Вспедствие сильного отека пластин роговицы, края раны невозможно было адаптировать при первичной ее обработке. Явления некроза выражаются в плохой окрашываемости, а также в полном отсутствии клеточных элементов в некротизированных очагах. В отдельных случаях наблюдалась секвестрация небольших участков склеры и роговицы.
Патология роговичных пластин разработана еще не достаточно. Наряду с отеком, обнаруживается утрата ими нормального положения, изогнутость, ртхождение друг от друга под тем или иным углом, что может находиться также в связи с изменениями десцеметовой оболочки, ее складками. Пропитывание пластин кровью, скопление ее в межпластинчатых пространствах — обычное явление при кровоизлияниях в ране. Характерен коагуляциониъш некроз, который наблюдался при исследовании эну-клеированных глаз после ранней энуклеации. Подобные явления в рого-вичных пластинах бывают изредка и при других болезненных процессах — электротравме, ожогах. Местные клетки пролиферируют, скопляются группками между пластинами у края раневого канала. Это наступает не ранее 2 суток после ранения. Лейкоциты, эозинофилы, плазматические клетки и некоторые моноиуклеарные формы, преимущественно типа макрофагов, наблюдаются как компактные скопления уже в то время, когда к месту ранения мигрируют сосуды, хотя едякичкые блуждающие элементы можно видеть в первые яге часы после травмы.
Явления макрофагии наблюдаются в некоторых случаях со стороны самих роговйчиых клеток, которым свойственна функция рассасывания продуктов распада. В подобных случаях роговичные клетки, выполненные кровью или пигментом из ущемленной в раневом канале радужки, обнаруживаются иногда на большом расстоянии от раны среди нормальной в остальном роговичной ткани. Это явление представляет большой теоретический интерес и наблюдается при нарушении целости десцеметовой оболочки.