Чтобы обеспечить питание, всегда берут относительно толстый лоскут, причем та его половина, которая лежит ближе к концу, должна быть относительно тоньше; ту же часть, которая является основанием ножки, берут очень толстой с подлежащей тканью, отсепарованной вплоть до надкостницы, что обеспечивает приживление лоскута. При лоскуте такого типа ни разу не наблюдалось явлений некроза.
Использование рубцовой ткани для образования внутренней поверхности века более выгодно, чем использование нормальной кожи. Рубцо-вая ткань не содержит кожных и потовых желез и, таким образом, не выделяет секрета, благодаря чему конъюнктивальная полость остается чистой.
Сходная операция предложена С. М. Хаютиным (1943). Операция производится следующим образом: отступя от области отрыва века, разрезают кожу от внутреннего до наружного края глазницы с таким расчетом, чтобы отсепарованный и повернутый по направлению к конъюнк-тивальной полости лоскут кожи с рубцами (или частью конъюнктивы) покрывал глазную щель. Таким обрааом, 'получается внутренняя пластинка века, которую фиксируют швами.
На образованный дефект кожи и раневую поверхность отсепаро-ваниого лоскута пересаживают кожный лоскут на ножке, взятый со лба, виска или щеки.
Кроме обычных швов, между обеими пластинками накладывают 2—3 матрацных шва, чтобы раневые поверхности прилегали теснее.
Раны шириной от 2 см {в зависимости от случая), остающиеся после взятия лоскута на ножке, закрывают, накладывая швы на отсепарован-ные для подвижности края кожи. В конъюцктивальную полость вставляют протез.

Ввиду очень хороших условий питания, существующих в этом лоскуте, приживление его полностью обеспечено. Кроме того, он является прекрасной почвой для последующей дополнительной пластики, если она необходима, например, для последующего восстановления ресниц.
В некоторых случаях, если есть основание опасаться, что дефект на коже щеки после взятия лоскута может быть слишком широк и это представит затруднения при стягивании кожи для закрытия дефекта, можно образовать лоскут из двух кожных пластинок таким образом, что первая пластинка в 1,25 см ширины берется на двух ножках, а вторую такой же величины вырезают выше или ниже или сбоку от первой и оставляют на той ножке, которая лежит ближе к первой пластинке кожи, а дальнюю ножку отрезают. Это дает возможность повернуть вторую пластинку кожи так, чтобы подвести ее под первую и сшить их раневыми поверхностями.
Таким путем образуется тот же замкнутый микростебель, пригодный для тех же целей, что и микростебель, свернутый из одной пластинки, но с той разницей, что края узких ран на лице на месте выделенных кожных пластинок обнаруживают еще меньше наклонности к расхождению и оставляют после себя совершенно незаметные рубцы.
Микролоскут оказался чрезвычайно полезным и в качестве питающей ножки, на которую переносится предварительно заготовленный кожно-с л из истый лоскут.
Принцип второго метода восстановления полиостью века заключается в следующем: обычно рекомендуют предварительно удалить руб-цовую ткань и заместить ее путем трансплантации, но при этом не учитывалась возможность использования рубцовой ткани. Этот принцип операции впервые предложен автором (1942), а также независимо от него и почти одновременно с ним в других модификациях и другими советскими офталмологами (А, И. Дащевский, С, М, Хаютин, И, Ф, Копп), Ввиду того что способ уже опубликован (А. А. Колен, 1947), описание его не приводится.
Следует, однако, отметить, что способ прост и дает хорошие косметические результаты. Глазной протез держится очень хорошо. Вновь образованное веко постепенно (спустя 3—б месяцев) приобретает такой вид, что его иногда трудно отличить от нормального века.
Необходимо также указать, что для избежания перекручивания ножки лоскута по Фрике, что обычно ставят в упрек этому методу, следует от основания ношки лоскута проводить два разреза под углом к ней так, чтобы их направление совпало с длинной осью века, тогда после отсепаровки лоскут ложится на свое место не поворачиваясь.

Возможны два типовых повреждения век: а) когда разрушена кожная часть века, что сопровождается рубцовым выворотом и ведет к невозможности смыкания глазной щели, и б) разрушение века во всю его толщу, частично или полностью.
Восстановление кожной части века является относительно простой операцией. До Великой Отечественной войны существовало очень много методов устранения рубцового выворота, поэтому нужно остановиться на том новом, что уже нашло применение в период войны,
Это касается прежде всего тех случаев, когда рубцовый выворот явился результатом ожогов лица, когда задача восстановления нормального положения века осложнялась тем, что вся кожа лица полностью подвергалась грубым рубцовым изменениям и соседняя с веком ткань не могла поэтому служить материалом для замещения поврежденной кожи века.
Ввиду того что обычный свободный лоскут по Яценко-Вульфу-Краузе с его тенденцией к сморщиванию и резким отличием по цвету от окружающей кожи не удовлетворял косметическим целям, автор (1947) применил для целей глазной пластики, так же как это делали в других областях тела советские хирурги во время Великой Отечественной войны (Ю. Ю. Джанелидзе, 1945; С. Л. Шнейдер, 1944; А. Э. Рауэр, 1943; Н. М. Михельсон, 1943, и др.), перфорированный лоскут («лоскут-сито»), который до этой войны не применялся при глазных пластических операциях. Опыт применения этого лоскута для восстановления кожи века показал его большие преимущества в этом отношении.
В случаях ожога лица, когда нередко приходилось восстанавливать нормальное положение всех четырех век, замещать келоидные рубцы в области внутреннего угла глаза, можно отметить необычайную стойкость этого вида лоскута.
Ввиду того что в глазной пластике применение перфорированного лоскута описано А. А. Коленом и Е. А. Хургиной (1946), описание техники этой операции не приводится. Следует лишь отметить, что благодаря тому, что продырявленный лоскут в месте зияния отверстий имеет более насыщенно красный цвет, чем в остальных непродырявленных участках, лоскут после приживления имеет не такой белый цвет, как обычный лоскут по Яценко-Вульфу-Краузе, и значительно больше соответствующий цвету окружающей кожи, что дает очень хороший косметический результат.
Значительно более трудную задачу представляет восстановление века во всю толщу, в подавляющем большинстве случаев при отсутствии глаза.
Во время войны это восстановление достигалось при помощи следующих методов: а) с помощью микростебля, б) с использованием дупли-катуры из рубцовой ткани и видоизмененного (А. А. Коленом) лоскута по Фрике (1943), в) с помощью кожно-слизистой ленты по методу И. Н. Курлова (1939, 1948).

Причудливые очертания разрывов указывают на то, что глаз претерпел очень значительное насилие, в результате чего сосудистая оболочка как бы рвется на части.
В редких случаях наблюдалось отслоение сосудистой оболочки, иногда симметричное на обеих сторонах.
Через продолжительное время после контузии в сосудистой оболочке довольно часто наблюдались атрофические очаги как результат кровоизлияния между склерой и сосудистой оболочкой. Сдавление последней вызывает нарушение питания в ней и атрофию; пигментный эпителий довольно устойчив к нарушению питания, но и он реагирует, с одной сто* роны, распадом пигментных клеток, а с другой — их пролиферацией; это создает пеструю картину на глазном дне — атрофические белые очаги и довольно массивные глыбки пигмента, располагающиеся обычно вокруг этих очагов. В области сквозных, особенно крупных разрывов (рис. 57), развивается соединительная ткань голубовато-серого цвета, нередко выступающая в стекловидное тело и иногда симулирующая отслойку сетчатки.
Участие зрительного нерва при контузиях характеризовалось многообразными симптомами, различными в ранние и поздние периоды после травмы.
В свежих случаях наблюдалась гиперемия соска как выражение сосудистой реакции. Гиперемия в более поздние периоды заставляла думать о наступающем воспалении. Гиперемия соска, возникающая непосредственно после травмы, исчезала довольно быстро, не оставляя после себя заметных следов.
Кроме гиперемии, наблюдался отек соска, а также, что особенно характерно для контузии,— перипапилпярный отек. При этом создается картина, которую легко смешать с застойным соском. Однако внимательное изучение области соска позволяет убедиться в том, что имеется отечный валик, внутри которого чаще всего располагается совершенно нормальный сосок. Иногда сосок оказывается отечным. Кроме гиперемии и отека, наблюдались также кровоизлияния на соске и вокруг него. В последнем случае дело идет чаще всего о просачивании крови из межоболо-чечных пространств зрительного нерва; в этих случаях вокруг соска зрительного нерва наблюдается скопление крови в виде кольца, по форме напоминающее halo. В некоторых случаях неврит зрительного нерва исчезал после травмы довольно быстро. Иногда же травма являлась толчком, пробуждающим дремлющее заболевание или инфекцию.
Относительно редко наблюдался отрыв зрительного нерва. Важное значение имели атрофии зрительного нерва, которые по разнообразным и не всегда ясным "причинам возникали обычно в поздние периоды после травмы.
В Великую Отечественную войну авторы наблюдали своеобразный, нигде не описанный вид атрофии зрительного нерва. Ввиду особого интереса приводится отот случай.
Т. К., 21 года. В декабре 1941 г. ранение правой височной области. Через 2 недели после травмы острота зрения левого глаза равна 1,0, правого — 0,08. Легкий экзофталм, кровоизлияние в стекловидное тело, незначительная гиперемия соека зрительного нерва.
Через месяц после травмы — отслойка стекловидного тела с кровоизлияниями. Задний отрезок глаза оттянут кзади, как при staphyloma verum; вокруг последнего валик новообразованной соединительной ткани, в глубине виден совершенно белый с четкими границами сосок; острота зрения равна нулю. Очевидно, кровоизлияние около входа зрительного нерва и последующая организация кровоизлияния вызвали образование рубцов за глазом, оттянувших задний отрезок и вызвавших атрофию зрительного, перва.

Техника удаления инородных тел зависит от глубины залегания их в роговой оболочке. При поверхностно расположенных инородных телах применяется обычная техника удаления. При наличии инородных тел в глубоких слоях возникали при их удалении известные трудности. В подобных случаях ножом Грефе, копьевидной иглой или желобоватым долотцем рассекали ткань роговой оболочки над инородным телом и обнажали его. После этого инородное тело извлекали одной или двумя копьевидными иглами, подведенными под его основание, или удаляли маленьким пинцетом. Магнитное инородное тело после рассечения роговой оболочки извлекали электромагнитом.
Значительные трудности представляло удаление инородного тела, которое одним концом было ущемлено в задних слоях роговой оболочки, а другим выступало в переднюю камеру глаза. Такое инородное тело подлежало обязательному удалению. В этих случаях применять описанную выше технику для удаления глубоко расположенных инородных тел было рискованно, так как существовала опасность протолкнуть инородное тело в переднюю камеру глаза. В подобных случаях был показан следующий способ операции: копьевидный нож вкалывали по лимбу в переднюю камеру и прижимали переднюю поверхность его к задней поверхности роговой оболочки, что создавало опору для инородного тела и препятствовало выпадению его в переднюю камеру. После этого рассекали слои роговицы над инородным телом и удаляли его или пинцетом, или копьевидной иглой, или магнитом. Послеоперационный период проводился по общим правилам. Следует указать, что некоторые офталмо-хирурги применяли несколько иную технику этой операции, а именно-после введения копьевидного ножа в переднюю камеру для использования его в качестве опоры фиксировали конец ножа путем выкола его с задней стороны роговицы.

Если в отношении магнитных внутриглазных осколков установлен руководящий принцип, согласно которому каждый из них должен быть извлечен из глаза, то к осколкам, немагнитный характер которых не вызывает сомнения, этот принцип в настоящее время неприложим до тем соображениям, что некоторые немагнитные инородные тела в течение многих лет хорошо переносятся тканями глаза, и при отсутствии воспалительных явлений нет оснований стремиться их извлекать.
Кроме того, техника извлечения немагнитных осколков несравненно-сложнее и менее безопасна для глаза, чем извлечение магнитных инородных тел.
Именно этими обстоятельствами нужно объяснить незначительное количество операций извлечения внутриглазных немагнитных осколков вовремя войны, особенно по сравнению с магнитными осколками. Извлечение немагнитных осколков производилось почти исключительно в госпиталях и клиниках внутреннего района.
Основное внимание было уделено разработке техники операции и уточнению показаний к ней, а также клинико-экспериментальному изучению реакции тканей глаза на длительное пребывание в них различных немагнитных тел.
Наблюдения О. А. Дудинова (1945) подтвердили возможность как миграции осколков меди в глазу, так и самостоятельного их выхождения из глаза, чаще в области рубца в склере или в роговице. Путь продвижения осколка подготовляется размягчением ткани впереди осколка вследствие воздействия на нее растворимых солей меди, которые диффундируют из очага повреждения по направлению тока внутриглазных жидкостей. В то же время позади осколка организуется новообразованная соединительная ткань, постепенно его выталкивающая.

В течение трех послевоенных лет в клинике И. Ф. Коппа роговичные швы были наложены в 90 случаях при наличии ран длиной от 2 до 20 мм. В. А. Панева, наблюдавшая этих больных, отметила, что сквозные роговичные швы обеспечили хорошее сближение краев раны в 77,0% случаев и образование линейного рубца в 54,0%. При больших ранах иногда тоже удавалось получить линейный рубец (в 9 случаях из 23). В 67,0% случаев передняя камера восстанавливалась в течение 1 —2 суток; в остальных случаях ее восстановление задерживалось из-за наличия дефектов в ткани роговицы, размозжения краев раны, повышения внутриглазного давления или погрешностей в технике наложения швов. До операции, во время и после, операции проводилась местная пенициллинотерапия. Это давало возможность успешно производить хирургическую обработку и наложение швов даже в поздние сроки. И. Ф. Копя считает, что при отсутствии явных признаков гнойной инфекции в ране иссечение выпавших тканей и наложение швов возможно независимо от срока, прошедшего после ранения.
При явных признаках гнойной инфекции операция производилась им после нескольких дней подготовительной терапии (общая тканевая терапия, местная пенициллинотерапия в виде частых закапываний и субконъюнк-
ивальных инъекций). Во время операции пенициллин вводили в камеры глаза, а после операции продолжали закапывания и инъекции пенициллина под конъюнктиву. Лечебного эффекта не было получено только при развитии инфекции в стекловидном теле. Даже введение пенициллина в полость
текловидного тела не спасало в этих случаях глаз от энуклеации. Во всех случаях местное хирургическое и медикаментозное лечение
)аны должно сочетаться с лечебными мероприятиями общего характера, целью которых является стимулировать защитные силы целостного организма. Особенно важно добиться успокоения болей и обеспечить отдых раненому, находящемуся нередко в состоянии чрезмерного возбуждения или угнетения в первые часы и дни после ранения.
Таким образом, благодаря тому вниманию, которое уделяли советские офталмологи в годы войны и в послевоенные годы проблеме хирургической обработки проникающих ран глазного яблока, удалось собрать весьма ценные новые клинические и экспериментальные материалы и подвергнуть их критическому рассмотрению. Оказалось возможным пересмотреть некоторые старые установки и наметить ряд новых положений.
В настоящее время можно считать установленным следующее:
1. Значительная часть огнестрельных проникающих ран глазного яблока нуждается в хирургической обработке. Исключение составляют линейные раны с хорошо адаптированными краями, без тенденции к зиянию и без выпадения или ущемления в ране внутриглазных тканей.
2. Чтобы судить об истинных размерах, характере и форме склеральных ран, необходимо осторожно отделить покрывающую их, обычно отечную и пропитанную кровью конъюнктиву. Только после этого можно определить, нуждается ли рана склеры в хирургической обработке, и выбрать нужный метод операции.
3. Хирургическая обработка проникающих ран может и должна производиться не только в ранние сроки (первые 24—48 часов), когда она особенно показана, но и в значительно более позднем периоде, если она почему-либо не была сделана своевременно. Местная и общая пенициллинотерапия до, во время и после операции, а также местное и общее применение сульфаниламидов расширяют показания к хирургической обработке ран.
4. Основными задачами хирургической обработки проникающих ран являются:
а) полное освобождение раны от выпавших в нее или ущемленных и спаявшихся с ее краями внутриглазных тканей, а также крайне экономное отсечение размозженных или некротизировавшихся участков краев раны;
б) плотное и прочное закрытие раны, имеющее целью хорошую адаптацию и смыкание ее краев на всем протяжении.
.5. Иссечение выпавших в рану частей радужной оболочки или ци-лиарного тела значительно облегчается, если в переднюю камеру и под конъюнктиву вводят предварительно 0,2—0,3 см8 раствора адреналина с кокаином. Выстоящее в ране цилиарное тело следует осторожно отсечь, а затем при затягивании склеральных швов слегка отдавливать шпателем.
И. Ф. Копп (1944) считает возможным в отдельных случаях вправлять выпавшее цилиарное тело, если с момента ранения прошло очень короткое время.
До отсечения выпавших тканей их нужно особо тщательно отделить от краев раны шпателем или тупыми крючками, чтобы по возможности предупредить вторичное образование передних синехий. С той же целью следует после закрытия роговичной раны швами ввести в переднюю камеру из шприца пузырек стерильного воздуха или заполнить камеру физиологическим раствором, раствором пенициллина или альбуцида.
6. Лучшим из ныне существующих способов закрытия проникающих ран является наложение роговичных и склеральных швов. Их следует накладывать во всех случаях, когда после отсечения выпавших тканей имеется зияние раны (независимо от ее размера). Исключение составляют совершенно спавшиеся глаза с особенно большими рваными лоскутными ранами и с потерей большей части внутриглазных сред. В этих случаях, если нет надежды на сохранение хотя бы слепого глаза, следует произвести первичную энуклеацию. Второе исключение представляют раны с большим дефектом ткани роговицы или склеры, препятствующим хорошей адаптации и плотному сближению краев раны швами. Закрытие таких ран возможно, повидимому, либо с помощью конъюнктивального покрытия, либо путем тектонической пересадки роговицы или склеры (Е. А. Чечик-Кунина, И. Ф. Копп, П. В. Преображенский). Вопрос о выборе того или другого метода при этих ранах находится пока в стадии изучения.
7. Сквозные швы на роговицу и склеру лучше фиксируют края раны, чем несквозные, и заслуживают предпочтения. Лучшим материалом для швов на роговицу является тонкий шелк, для швов на склеру—тонкий кетгут или также тонкий шелк, который либо выводят через конъюнктиву, либо оставляют под ней. Для прошивания роговицы нужны малые круглые иглы, для швов на склеру более удобны тонкие иглы с режущими краями. Фиксация краев раны роговичным пинцетом Б. Л. Поляка весьма облегчает наложение швов. Этот пинцет имеет концы в виде развилки и позволяет прошивать оболочки глаза не только изнутри кнаружи, но и снаружи внутрь. При роговично-склеральных ранах первый шов нужно накладывать в области лимба. При больших ранах промежутки между швами не должны превышать 3—4 мм. Снимать швы рекомендуется не раньше 10—12-го дня, притом с большой осторожностью во избежание нового расхождения краев раны.
8. Если при хирургической обработке зияющей раны конкретные условия в полевом госпитале делают невозможным наложение швов на роговицу и склеру (например, при недостаточной квалификации окулиста или при отсутствии нужного оснащения), следует закрывать такую рану хотя бы конъюнктивальным лоскутом, натягивая его в том направлении, которое может помочь сближению краев раны. В настоящее время нет еще достаточных оснований для полного отказа от применения метода конъюнктивальной пластики. Как упоминалось выше, он может быть в отдельных случаях применен также для закрытия ран с большим дефектом ткани. В этих случаях следует брать возможно более толстый конъюнкти-вальный лоскут вместе с субконъюнктивальной тканью.
Совершенно нерешенным остается до настоящего времени вопрос о том, нужно ли при сквозных ранениях глаза закрывать не только входное, но и выходное отверстие (в заднем отделе склеры) и какова должна быть техника этого вмешательства. По атому вопросу почти вовсе нет фактического материала. Только первые шаги сделаны и в изучении вопроса о тектонической пересадке роговицы и склеры для замещения или закрытия дефекта ткани в ране. Этот вопрос является существенной частью общей проблемы хирургического закрытия проникающих ран глаза и, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении.
Нельзя считать достаточным и опыт по наложению роговичных и склеральных швов — метод, которым должны владеть все офталмохи-рурги. Отдавая преимущество этому методу, следует в то ще время иметь в виду, что он также не является совершенным, так как в части случаев и после наложения швов как в клинике, так и в эксперименте наблюдалось развитие опасных для глаза внутриглазных шварт из области рубца.
Поэтому, наряду с широким внедрением этого метода в практику офталмохирур-гов, необходимо продолжить клиническое и экспериментальное исследование по вопросу хирургического закрытия проникающих ран глазного яблока в поисках новых, более совершенных путей разрешения этой сложной и исключительно актуальной проблемы военно-полевой офталмохирургии.

Покрытие раны конъюнктивальным лоскутом значительно сокращало срок восстановления передней камеры, в среднем до 2 дней. Это обеспечивалось быстро наступавшим склеиванием конъюнктивального лоскута с краями раны и ее содержимым (фибрин, остатки выпавшей радужки). Коиъюнктивальвый лоскут изолировал рану от конъюнктивального мешка и его тканевые элементы, в том числе и гистиоциты, безусловно участвовали в заживлении раны и в образовании рубца. Таким образом, эксперименты подтверждают защитную и пластическую роль конъюнктивального покрытия, о которой писал в свое время Кунт. Невидимому, именно в этом и заключается сущность его полезного действия.
Однако конъюнктивальиая пластика отнюдь не является столь идеальным методом хирургической обработки раны, как об этом писали Кунт, Вагекман, Аксеяфельд (Axenfeld) и др. Конъюиктиваяьный лоскут в эксперименте несколько сближает края зияющей раны, но не смыкает и не адаптирует их. В этом отношении повторные высказывания Кунта и др., сделанные на основе только клинических впечатлений, экспериментально не были подтверждены. Как после простого иссечения радужной оболочки, так и после покрытия раны конъюнктивальным лоскутом в дальнейшем постепенно формируется широкий рубец, в который вовлекается ткань радужной оболочки, с замедленной эпителизацией.
Более выгодным оказалось в эксперименте наложение на зияющие раны роговичных швов. Они почти всегда хорошо адаптируют края раны, после чего передняя камера обычно уже на следующий день оказывается восстановленной. И клинически, и анатомически заживление раны в этих случаях идет лучше, чем после конъюнктивальной пластики, рубец оказывается гораздо уже и раньше покрывается хорошим эпителиальным пластом. Но и роговичные швы при осложненных передними синехиями ранах не всегда обеспечивают заживление первичным натяжением с образованием линейного рубца во всю толщу роговицы. На серийных гистологических срезах было обнаружено, что даже при сквозных швах концы дее-цеметовой оболочки, сильно оттянутые в стороны от раны, не всегда попадают в шов и края раны в заднем ее отделе нередко остаются нестянутыми. Этим объясняется образование рубца, узкого в переднем отделе и расширяющегося кзади (сходно с тем, что описывалось Э. Ф. Левкое-вой как характерная картина после конъюнктивальной пластики по Куыту). В то же время была выяснена полная безопасность наложения сквозных швов: ни в одном из опытов не наблюдалось инфицирования или врастания эпителия через каналы шва в переднюю камеру, ие отмечалось также истечения камерной влаги через эти каналы. Опасения этого рода высказывались неоднократно, но всегда без прямых доказательств.
В части опытов был обнаружен рост шварты из области рубца и после наложения роговичных швов. Иногда рост шварты имел место даже при относительно узком рубце. Удалось отметить, что рубцовая ткань выходит за пределы раны в виде шварты, если своевременное развитие эндотелиального покрова не создает барьера между ней и содержимым камеры. Закончившие рост плоские шварты на десцеметовой оболочке были полностью покрыты эндотелием. Наоборот, шварты, не покрытые эндотелием и омываемые влагой передней камеры, приобретали особо мощное развитие.

Патологоанатомические особенности заживления проникающих ран роговицы и склеры в годы Великой Отечественной войны были детально изучены. В результате исследования большого числа глаз, энуклеирован-ных после огнестрельных проникающих ранений, Э. Ф. Левкоева (1943, 1945, 1946) обнаружила, что в 16,0% случаев в таких глазах развивались мощные соединительнотканные шварты, исходящие из области чрезмерно широкого или расширяющегося киутри рубца в роговице и склере. Эти шварты прорастали вглубь глазного яблока и, находясь нередко в тесной связи с радужной оболочкой и цилиарным телом, могли длительно поддерживать раздражение глаза, клинически проявляющееся в виде незатихав-шего травматического иридоциклита, вследствие чего такие глаза эиуклеи-ровали. В других случаях мощное развитие шварт внутри глаза приводило в конечном итоге к его сморщиванию и атрофии.
Э, Ф. Левкоева считает, что заполнение пространства между краями зияющей раны в роговице и развитие шварты происходят без участия сосудов и блуждающих элементов, т. е. не по обычному фибро-ваокулярному типу развития грануляционной ткани, а почти исключительно за счет бурной избыточной регенерации собственных клеток роговицы. Влага передней камеры и другие особенности глазного яблока создают условия, при которых эта пролиферация собственных клеток роговицы может итти по типу роста культур ткани.
Однако А. И. Покровский (1945) защищал общепринятую точку зрения на развитие в роговице грануляционной ткани, соединительного рубца и шварт. Это подтвердили и экспериментальные исследования Б. Л. Поляка (1946, 1948), согласно которым примерно на 4—5-й день в зияющей ране роговицы развивается грануляционная ткань. Источником ее образования являются: а) перикорнеальные сосуды, от стенок которых тянутся кране «потоки» мало диференцированных фибробластов и гистиоцитов; б) сосуды и клеточные элементы выпавшей в рану радужной оболочки и в) собственные клетки стромы роговицы.
Грануляционная ткань, заполняющая рану, постепенно превращается в более или менее широкий рубец, обычно сращенный с радужкой, а иногда и с остатками хрусталика. Зияющие раны в склере заполняются тканью, исходящей главным образом из эписнлеры, а частично из выпавших в рану частей сосудистой оболочки (Г. Г. Логинов, 1946; М. Б. Чутко, 1947).
Серьезному изучению подвергся в эти годы также вопрос об этиологии и патогенезе травматических иридоциклитов и о роли инфекции в их развитии.
Э. Ф. Левкоева подвергла серьезному сомнению доминировавший до недавнего времени взгляд на инфекционный процесс как на основную причину гибели глаз после прободных ранений. Не придают большого значения внутриглазной инфекции также Н. Е. Браунштейн, Н. М. Ген-кина-Гаркави и А. А. Тихомирова.
На основании патологоаиатомических и экспериментальных данных они пришли к выводу, что после проникающего ранения в глазу значительно чаще развивается процесс, имеющий характер реактивного асептического увеита. Его течение обусловливается преимущественно характером и локализацией травмы, нервным и гуморальным фактором регуляции и состоянием общей и местной аллергии.
А. А. Щеглова на госпитальном материале обнаружила, что после огнестрельных проникающих ранений глаза погибали в , результате гнойной инфекции в 20,9% случаев. Она считает, что этот процент меньше действительного, так как не учитывались случаи начинающейся инфекции, которую удалось ликвидировать лечебными мероприятиями, и те случаи, которые протекали не бурно, без явлений панофталмита или энд-офталмита.
Повидимому, вопрос о значении первичной и вторичной инфекции для течения и исходов проникающих ранений глаза нельзя еще считать полностью выясненным. Он нуждается в дальнейшем комплексном изучении, которое должно основываться не только на клинических и патологоаиатомических данных, но также и на полноценном бактериологическом исследовании, которое в упомянутых выше работах не производилось.

В годы Великой Отечественной войны процесс заживления таких ран роговицы изучался путем клинических наблюдений с помощью бинокулярной лупы, а в части случаев также с помощью щелевой лампы (Р. А. Гаркави). При этом было отмечено следующее: если рана роговицы с ущемленной в ней тканью радужки не подвергалась хирургической обработке, края ее уже через 24—48 часов значительно утолщаются и мутнеют (отек и инфильтрация). Передняя камера восстанавливается не скоро, в среднем черев 3—4 дня, а иногда и позже. Если течение не осложняется развитием гнойной инфекции в ране и в передней камере, то происходит эпителизация раны, причем эпителий покрывает также выпавшую ткань радужной оболочки.
Эта ткань, заполняющая просвет между краями раны и выступающая над ними, постепенно уплощается и участвует в образовании широкого рубца. Биомикроскопия во всех таких случаях показывает, что рубец особенно широк в глубоких слоях имевшейся раны. Это связано, невидимому, с особой эластичностью десцеметовой оболочки, вызывающей наибольшую ретракцию краев раны в задних слоях роговой оболочки. В дальнейшем, обычно к концу первого месяца, рубец, сращенный с радужкой, становится значительно плотнее, однако остается довольно широким даже через 2—3 месяца. В отдельных случаях, когда имеется большое расхождение краев раны и создаются наименее благоприятные условия для заживления, вместо плотного рубца на месте раны образуется стафиломатоз-ная, растянутая и склонная к эктазии ткань. Иногда наблюдается также образование кистозно перерожденного рубца с периодически открывающимся фистулезным отверстием.
С помощью щелевой лампы нетрудно убедиться, что небольшие линейные раны в роговице заживают обычно без участия сосудов, преимущественно путем первичной склейки краев раны. Это было подтверждено и многочисленными патологоанатомическими исследованиями (А. С. Вайнштейн, 1902, и др.). В заживлении зияющих и осложненных ран роговицы всегда участвуют многочисленные новообразованные сосуды, врастающие в рану примерно с 4—6-го дня. Эти сосуды в поверхностных слоях весьма напоминают панновные. Они происходят от сосудов конъюнктивы иперикорне-альной сети. Через 7—10 дней в рубцующейся ране обнаруживаются и глубокие сосуды.