Более детальное изучение двусторонних гемиаиопсий при огнестрельных ранениях черепа показывает, что причины двустороннего поражения зрительных путей при этом могут быть весьма различными. В ряде случаев к этому приводит локализация ранения в затылочной доле вблизи средней линии. При сквозных ранениях поражение зрительных путей и центров обоих полушарий может быть обусловлено ходом раневого канала. Наконец, при слепых ранениях двусторонность поражения может быть вызвана наличием внутричерепного инородного тела, расположенного в мозговом веществе на стороне, противоположной входному отверстию. В ряде случаев двусторонность поражения не может быть объяснена ни локализацией ранения, ни ходом раневого канала, и тогда приходится считаться с возможностью кровоизлияний в области зрительных путей и центров того полушария, которое непосредственно не было поражено при ранении.
Относительная редкость двусторонних гемиаиопсий при заболеваниях головного мозга прежде всего объясняется тем, что возникновение кровоизлияний и размягчений мозга, являющихся наиболее частой причиной развития гемиаиопсий мирного времени, связано с особенностями кровообращения. Так как зрительные пути и центры в каждой гемисфере снабжаются отдельными сосудами, то двусторонняя гемианопсия при сосудистых заболеваниях головного мозга может возникнуть только при наличии двух не зависимых друг от друга кровоизлияний или размягчений, локализующихся в обоих полушариях. Понятно, что такое совпадение встречается редко.
Совершенно иные соотношения встречаются при огнестрельных ранениях. Здесь место ранения и ход раневого канала не предопределены анатомическими соотношениями. Вместе с тем непосредственное соседство зрительных центров и подходящих к ним зрительных путей в затылочных долях обоих полушарий создает благоприятные условия для двусторонних поражений.
Сравнительная характеристика гемианопсий, наблюдавшихся во время различных войн, показывает, что гемианопсий во время Великой Отечественной войны отличаются от гемианопсий, имевших место во время других войн, двумя особенностями: полная гемианопсия в период Великой Отечественной войны наблюдалась значительно чаще, а гемианопические скотомы, наоборот, .значительно реже, чем б предыдущие войны. Эти особенности указывают на большую тяжесть ранения зрительных путей и центров во время Великой Отечественной войны. Большая тяжесть ранений приводит к выключению большего количества нервных волокон и ган-глиозных клеток в области зрительных путей и центров, а также и к более частому поражению обоих полушарий. Отсюда большая частота как двусторонней, так и полной гемианопсий. Вместе с тем отсюда делается понятной и меньшая частота гемианопических скотом, так как эта форма гемианопических дефектов поля зрения указывает на очень ограниченный характер поражения зрительных путей и центров.
Большая тяжесть ранений во время Великой Отечественной войны может быть объяснена более резким преобладанием осколочных ранений.

Локализация поражения зрительных путей в данном случае достаточно ясна. Для заболевания хиазмы наиболее типичной формой изменения поля зрения является битемпоральная гемианопсия, вызванная выключением всех перекрещенных волокон, идущих с носовых половин сетчаток обоих глаз. Резкое битемпоральное сужение, наблюдавшееся в случае первом, равноценно битемпоральной гемианопсии. Оно указывает тслько на то, что здесь на почве ранения в медиальной части хиазмы выключены не все, а только часть перекрещенных волокон. Нормальная острота зрения обоих глаз не противоречит диагнозу поражения хиазмы и становится понятной, если принять во внимание расположение папилло-макулярных пучков в хиазме. Последние расположены в дорзальной части хиазмы и перекрещиваются в задней верхней части хиазмы под дном III желудочка. Перекрест же остальных волокон, идущих от носовых половин сетчатки, осуществляется в медиальной части хиазмы, в нижней ее части, ближе к основанию черепа. Благодаря такому пространственному разделению папилло-макулярных пучков и других перекрещивающихся волокон в хиазме возможно объяснить сохранность функции папилло-макуляриых пучков в некоторых случаях поражения хиазмы, что должно привести к сохранению высокой остроты зрения.

Если конъюнктива имеет большие разрывы, целесообразно зашить их сразу же по удалении разрушенного глаза, оставив незашитой среднюю часть дна конъюыктивальной полости. Весьма полезно в этих случаях, а также при наличии одновременного ранения век ввести сразу же после операции лечебный глазной протез, в отверстии которого может быть оставлен марлевый тампон, смоченный раствором пенициллина или риванола. Лечебный протез хорошо предупреждает развитие симблефарона и помогает формированию культи для косметического протеза. Во время Великой Отечественной войны в госпиталях имелось достаточное количество лечебных глазных протезов; многие окулисты с успехом использовали их.
Единственным абсолютным противопоказанием к производству энуклеации является панофталмит. В ранние сроки, когда доляша производиться первичная энуклеация, панофталмита, как правило, не бывает. Если же срок энуклеации несколько отодвигается и развивается картина, напоминающая панофталмит, вполне целесообразным оказалось начинать операцию, как эвисцерацию, и, убедившись в том, что в полости стекловидного тела гноя нет, зашить сделанное в оболочках отверстие и закончить операцию, как энуклеацию.
Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, носа и придаточных пазух, фурункул, ячмень). Энергичное лечение этих гнойных заболеваний с помощью антибиотиков и сульфаниламидов, а также использование хирургических методов (например, на слезном мешке) должны предшествовать энуклеации. При наличии гнойного кератита энуклеация может быть произведена одновременно с уничтожением гнойного очага в роговице гальванокаутером.
В тех случаях, когда можно ожидать проникновения гнойной инфекции в глазницу, И. Э. Барбель (1941) применял для ретробульбарной анестезии смесь растворов 4% новокаина и риванола 1 : 500, взятых в равных количествах. Вместо риванола к новокаину может быть добавлен в таких случаях пенициллин в количестве 30 000 единиц.
Эти профилактические мероприятия позволяют резко уменьшить число случаев, в которых энуклеацию пытаются заменить эвисцерацией, опасаясь занести инфекцию в глазницу. Единственным показанием кэви-сцерации остается в настоящее время истинный панофталмит. Если эви-сцерация производится по поводу разрушения или размозжения глаза, то полное очищение обрывков склеры от частей сосудистого тракта представляет особые технические трудности, и угроза развития в дальнейшем симпатической офтапмии отнюдь не устраняется такой операцией.

Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, носа и придаточных пазух, фурункул, у раненого наступает субъективное облегчение уже через сутки после операции, а через 5—10 дней такие раненые в большинстве случаев уже не нуждаются в специальном лечении и могут долечиваться в отделениях для выздоравливающих в ожидании косметического протезирования (2—3 недели). Значительно дольше и хуже (с большим количеством отделяемого из глазницы) протекает послеоперационный период, если энуклеация разрушенного глаза производится на высоте воспалительной реакции тканей глазницы.
Операцию производят обычно под местной анестезией или под гексе-наловым наркозом. Тщательно отсепаровывают конъюнктиву, высвобождают края разорванной склеры. Их можно прошить шелковыми швами или захватить пинцетами Пеана с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. Операция значительно облегчается, если, как предлагает И, Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза. Тщательный осмотр энуклеированното глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, необходимо, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.
После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану стрептоцидом и наложить умеренно давящую повязку. Накладывать швы на конъюнктиву крайне нецелесообразно, поскольку при всяком огнестрельном ранении возможно развитие инфекции и поскольку свободный сток и дренаж культи обеспечивают хорошее послеоперационное течение. По этой же причине при первичной энуклеации нецелесообразно стремиться заполнять глазницу в косметических целях путем имплантации жира, склеры (по Н. И. Медведеву) или трупного хряща (по Д. Г. Свердлову, 1943). Такого рода имплантации нередко дают хороший результат, но только при энуклеациях, производимых в значительно более поздние сроки, при отсутствии воспалительного процесса в тканях глазницы.

Симпатическое воспаление глаза следует считать весьма серьезным заболеванием. Современное состояние учения о симпатическом воспалении не дает пока ни рациональных методов лечения травмы глаза, предупреждающих заболевание второго глаза, ни возможности точно определить критический момент, когда опасность заболевания второго глаза становится реальной и когда нужно ставить вопрос об энуклеации поврежденного глаза. Этиология и патогенез симпатической офталмии до сих пор продолжают оставаться неясными.
В последние годы стали тщательно изучать клинику симпатического воспаления. Появились работы, трактующие симпатическое воспаление как процесс, поражающий не только глаз, но и другие ткани, в частности, мозговые оболочки. Так, обследуя больных с симпатической офталмией, С. Я. Фридман совместно с невропатологами Ю. В. Коноваловым и П. В. Эпштейном нашел у них симптоматику, свойственную базальному серозному менингиту (головные боли с базальной локализацией, иногда менингеальные знаки, нарушения со стороны рефлексов). Это также выявилось при тщательном исследовании спинномозговой жидкости, особенно на высоте заболевания. В спинномозговой жидкости был обнаружен во всех случаях цитоз, часто — положительные белковые реакции (Панди и др.), аномальная кривая Ланге. Это дало основание автору трактовать симпатическое воспаление как процесс, не ограничивающийся только глазом, а распространяющийся на мозговые оболочки. Наиболее допустимый, хотя возможно и не единственный, по мнению автора, путь перехода заболевания с одного глаза на другой: зрительный нерв — ободочки мозга — зрительный нерв второго глаза.
Из осложнений проникающих ранений глаз на втором месте стоит гнойная инфекция, отмеченная в 15,6% всех проникающих ранений глаза. Она может ограничиваться только роговой оболочкой (язвы, абсцессы), чаще же проявляется в виде внутриглазной инфекции (эндофтал-мит, панофталмит).
Источником инфекции при проникающих ранениях глазного яблока обычно является ранящий снаряд; следовательно, в условиях войны — осколки мин, снарядов, гранат и пр., а также предметы, находившиеся с ними в соприкосновении. Особенно тяжелое течение инфицированных ранений вызывали металлические осколки с зазубренными краями, покрытые маслянистой или другой обволакивающей жидкостью, камни, дерево, земля, куски одежды.

Окулисты армии проводили подготовку войсковых врачей по оказанию помощи при повреждениях и заболеваниях глаз. Таким образом, в войсковом районе в Великую Отечественную войну при повреждении глаз в основном оказывали первоначальную неотложную помощь и производили срочную эвакуацию.
Первая офталмологическая помощь начиналась в армейском районе и полностью развертывалась во фронтовом. Общей характерной чертой для всех этапов лечебной помощи являлось лечение не только повреящен-ного органа зрения, но и всех сопутствующих ранений, поскольку у подавляющего большинства глазных раненых имелись комбинированные ранения.
~ Таким образом, организация и работа глазного отделения госпиталей действующей армии (особенно на армейском этапе) резко отличались от того, к чему привыкли офталмологи в мирное время.
В глазных отделениях делали перевязки, а временами по общехирургическим показаниям производили общехирургическую обработку комбинированных с глазом ран, переливание крови, введение кровозамещающих жидкостей, профилактических и лечебных сывороток и т. д. Лечение раненых по назначению хирурга, нейрохирурга, стоматолога и ринолога повседневно проводилось в глазных отделениях. Все эти специалисты посещали глазное отделение для консультации, а иногда производили ш специальные лечебные вмешательства. Дополнительной повседневной лечебно-консультативной работой офталмолога было посещение отделений всех других специальностей в госпитале, преимущественно нейрохирургического. В этих отделениях офталмолог принимал участие в постановке диагноза некоторых повреждений (нейрохирургические), выявлял всех глазных раненых, а иногда и оперировал их на месте; во всех отделениях госпиталя, особенно в сортировочном отделении и приемном покое, он участвовал в сортировке раненых и в их внутригоспитальном распределении.
В армейском и фронтовом районе при лечении повреждений глаз ставились следующие задачи:
1) путем своевременной и энергичной лечебной помощи возвратить в войсковую часть максимальное число получивших более легкие ранения и повреждения глаз и их придатков;
2) назначать и проводить раннюю комплексную терапию повреждений глаз;
3) организовать при тяжелых повреждениях глаз своевременную, обеспеченную в пути лечением и режимом эвакуацию раненых в соответствующие лечебные учреждения.
Исходя из этих положений, хирургическая работа в армейском районе заключалась в закрытии ран век в зависимости от состояния раны (немедленное наложение первичных или первично отсроченных, вторичных и ситуационных швов), в экстренной хирургической обработке проникающих ран глазного яблока, в срочной обработке ран глазницы. В первую половину войны при проникающих ранениях глазного яблока производилась пластика по Кунту.

Такова общая характеристика и особенности повреждений глаз. Относительно отдельных повреждений будет сказано в соответствующих главах специальной части.
Говоря об особенностях повреждений глаз, нельзя, хотя бы вкратце, не сказать о тех осложнениях, которые были отмечены в Великую Отечественную войну. Но прежде всего следует пояснить, что подразумевается под осложнением, тем более что в офталмологической литературе этому понятию нередко придают различное значение.
Под осложнениями, о которых говорится ниже, понимаются те болезненные процессы, которые значительно изменяют всю картину течения основного процесса, развившегося после повреждения глаза, увеличивают объемную или видоизменяют его качественную сторону, или же вызывают заболевание неповрежденного глаза после ранения другого глаза и т. д.
В этом смысле и говорится в настоящем «Труде» об осложнениях, которые наблюдались со стороны глазного яблока, придатков глаз, глазницы или же в виде внутричерепных нагноительных процессов. Очевидно, некоторые виды осложнений (например, ирит, иридоцик-лит) являются условными, другие же — общепризнанными (симпатическое воспаление, панофталмит, яава и абсцесс роговицы, сидероз, халкоз, флегмона глазницы, остеомиэлит глазницы и т. д.).
Так как нередко имели место соче-танные поражения нескольких частей органа зрения (глазного яблока, придатков глаза и глазницы), то наблюдалось и несколько осложнений со стороны как глазного яблока, так и его придатков и глазницы. При разработке историй болезни, если имелось два осложнения, отмечалось наиболее тяжелое в отношении зрения.
По материалам разработки историй болезни, отмечены следующие основные осложнения:
а) со стороны придатков глаз: нагноение раны, флегмона слезного мешка;
б) со стороны глазного яблока: язва, абсцесс роговицы, иридоциклит травматический, инфекция в переднем отделе глаза, панофталмит, эндо-фталмит, сидероз, халкоз, симпатическое воспаление;
в) со стороны глазницы: флегмона, остеомиэлит глазницы. Кроме того, в нескольких случаях отмечены и внутричерепные нагнои-
тельные процессы. Частота осложнений показана на рис. 5. Как видно, по частоте осложнений на первом месте стоит иридоциклит, затем осложнения со стороны придатков глаза (нагноение раны век, дакриоцистит и т, д.), далее панофталмит и эндофталмит, язва и абсцесс роговицы, прочие осложнения со стороны глазного яблока; на последнем же месте стоят осложнения со стороны глазницы (флегмона глазницы, остеомиелит и внутричерепные нагноительные процессы).
Симпатическое воспаление наблюдалось только в 0,048% всех повреждений глаз.
Нельзя не указать, что в Великую Отечественную войну при ранениях глаз не отмечено ни одного случая заболевания столбняком.
Осложнения отдельных повреждений и их зависимость от срока оказания офталмопогической и офталмохирургической помощи будут освещены в соответствующих главах специальной части и в 8аклюттчнии
Здесь же следует указать, что наиболее часто осложнения набл. дались при проникающих ранениях примерно в 15 раз чаще, чем при н. проникающих ранениях.

Начало отечественной офталмологии относится к первой половине XIX столетия; свои первые шаги она делала в военно-лечебных учреждениях. Систематическая офталмохирургическая работа зародилась в Московском военном госпитале в 1799 г. Первая в России и вторая в мире самостоятельная кафедра глазных болезней открылась в Петербурге в Военно-медицинской академии в 1818 г. Просуществовав 17 лет, она в 1835 г. была закрыта до 1860 г., когда ее снова восстановили. Среди первых оригинальных работ отечественных офтапмологов, затрагивающих и вопросы военной травматологии глаз, имеются труды: А. Н, Маклакова (1866) «О травматическом воспалении сетчатой оболочки», А. М. Руднева (1866) «Сотрясение сетчатки», А. В. Любинского (1866) «О причинах отслойки сетчатки после проникающих глазное яблоко ран» и «О ранах, проникающих глазное яблоко позади ога serrata по опытам над кроликами», О. А. Рустиц-кого (1870) «К учению о заживлении ран роговицы».
Первое краткое изложение основ отечественной военно-полевой офталмологии принадлежит П. И. Пирогову. Его и следует считать основоположником военно-полевой офталмологии. Однако ни в трудах о Пиро-гове, ни в офталмологической литературе этот факт до сих пор никем не отмечен. Будучи профессором хирургии в Юрьеве, а затем в Петербурге, Н. И. Пирогов читал лекции и по офталмологии, преподавание которой в период его профессорской деятельности не было отделено от хирургии.
В своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии» (изданной в 1863—1864гг.) Ы. И. Пирогов приводит описание ранений глаз, их течения и лечения на основании своих наблюдений во время крымской кампании (1853—1856). Данные эти и до сих пор не утратили своего значения. Здесь Н. И. Пирогов указывает на тяжелые исходы ранений и контузия глаз, особенно пулевых. Он дает также описание двусторонней слепоты при ранениях черепа, когда пуля «пронизывает насквозь обе глазницы».
Н. И, Пирогов указал на необходимость щадящей тактики при повреждениях костных стенок глазницы и рекомендовал удалять только свободно расположенные секвестры. Им отмечено, что инородные тела в глазном яблоке при пулевых ранениях встречаются редко: инородные тела в глазу, как он пишет, бывают «при вспышках мин и камуфлетах». Введение в военно-полевую хирургию понятия сочувственного заболевания (симпатического раздражения и воспаления) неповрежденного глаза связано с именем Н. И. Пирогова.